Mẫu TỜ KHAI THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN (Mẫu số 04/ĐTV-TNCN - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số: 04/ĐTV-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số
80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm
2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN

(Áp dụng đối với cá nhân nhận cổ tức bằng chứng khoán, lợi tức ghi tăng vốn, chứng khoán thường cho cổ đông hiện hữu khi chuyển nhượng và tổ chức, cá nhân khai thuế thay, nộp thuế thay cho cá nhân)

[01] Kỳ tính thuế: [01a] Lần phát sinh: ngày ... tháng ... năm...
[01b] Tháng ... năm ... /Quý... năm ...

[02] Lần đầu: ☐ [03] Bổ sung lần thứ: ...

- ☐ Cá nhân được miễn, giảm thuế theo Hiệp định tránh đánh thuế hai lần (*)
- ☐ Tổ chức khai thuế thay cho nhiều cá nhân

[04] Tên người nộp thuế:...

[05] Mã số thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[06] Địa chỉ: ...

[07] Quận/huyện: ... [08] Tỉnh/thành phố: ...

[09] Điện thoại:...[10] Fax:...[11] Email: ...

[12] Tên tổ chức, cá nhân khai thay (nếu có):...

[13] Mã số thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[14] Địa chỉ: ...

[15] Quận/huyện: ... [16] Tỉnh/Thành phố: ...

[17] Điện thoại: ... [18] Fax: ... [19] Email: ...

[20] Tên đại lý thuế (nếu có):...

[21] Mã số thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[22] Hợp đồng đại lý thuế: Số: ...Ngày: ...

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên: ...

Chứng chỉ hành nghề số:...

..., ngày ...tháng ...năm ...

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI THAY

(Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)

Ghi chú: (*) Trường hợp cá nhân được miễn, giảm thuế theo Hiệp định tránh đánh thuế hai lần thì nộp hồ sơ khai thuế của lần khai thuế đầu tiên cùng với Hồ sơ thông báo miễn, giảm thuế theo Hiệp định theo quy định.