Mẫu số 05/HTQT - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính
Mẫu số: 05/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông tư số
80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm
2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)
TỔNG CỤC THUẾ
General Department of Taxation
Cục Thuế
Tax Department of
Số (No.):
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence – Freedom – Happiness
..., ngày (day) ... tháng (month) ... năm (year) ...
GIẤY XÁC NHẬN THUẾ THU NHẬP ĐÃ NỘP TẠI VIỆT NAM
ĐỐI VỚI THU NHẬP TỪ TIỀN LÃI CỔ PHẦN, LÃI TIỀN CHO VAY,
TIỀN BẢN QUYỀN HOẶC PHÍ DỊCH VỤ KỸ THUẬT
CERTIFICATE OF TAX PAID ON DIVIDEND, INTEREST, ROYALTY OR
TECHNICAL FEE
Cục Thuế tỉnh/thành phố...xác nhận
đã thu (và/hoặc miễn, giảm) số thuế thu nhập của đối tượng nộp thuế dưới đây đối với
thu nhập từ:
The Tax Department of...certifies that it has
received (and/or granted the exemption, the reduction of) the income tax amount from
(to) the following taxpayer in respect of income on:
Tiền lãi cổ phần ☐ Lãi tiền cho vay ☐ Tiền bản quyền ☐ Phí dịch vụ kỹ thuật ☐
Dividend Interest Royalty Technical fee
Đối tượng thực hưởng (beneficial owner)
Tên
(Name):...
Địa chỉ (kinh doanh hoặc nơi cư trú):...
Address (of business or resident place)
Mã số thuế (hoặc CMND/CCCD/hộ chiếu):...
Tax identification number (or I.D card/passport)
Đối tượng được uỷ quyền nhận thu nhập (trong trường hợp không phải là đối tượng
thực hưởng)
Designated person as beneficiary (other than the beneficial owner)
Tên (Name):...
Địa chỉ (kinh doanh hoặc nơi cư trú):...
Address (of business or resident place)
Mã số thuế (hoặc CMND/CCCD/hộ chiếu):...
Tax identification number (or I.D card/passport)
Đối tượng trả thu nhập (Income payer)
Tên (Name):...
Địa chỉ (kinh doanh hoặc nơi cư trú):...
Address (of business or resident place)
Mã số thuế (hoặc CMND/CCCD/hộ chiếu):
Tax identification number (or I.D card/passport)
Lý do chi trả thu nhập (reason for which the payment is made):
| Thu nhập chịu thuế Taxable income | Số thuế phải nộp Tax payable | Số thuế đã nộp* Tax paid | Ngày nộp Due date | ||
| Tổng số thuế phải nộp Total of tax payable | Số thuế thực phải nộp Actual tax due | Số thuế được miễn giảm Exempted or reduced amount of tax | |||
* Số thuế đã nộp bằng chữ (Tax paid amount in words):
CỤC TRƯỞNG CỤC THUẾ
Director of Tax Department of
(Ký, ghi rõ họ tên, và đóng dấu) – (Sign, name and seal)
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.