Mẫu số 01/TNS-DK - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính

Mẫu số: 01/TNS-DK

(Ban hành kèm theo Thông tư số 80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CÁC KHOẢN THU VỀ HOA HỒNG DẦU KHÍ, TIỀN ĐỌC VÀ SỬ DỤNG TÀI LIỆU DẦU KHÍ

[01] Kỳ tính thuế: Lần phát sinh ngày ... tháng ... năm ...

[02] Lần đầu ☐ [03] Bổ sung lần thứ: ...

[04] Tên người nộp thuế: ...

[05] Mã số thuế người nộp thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[06] Hợp đồng dầu khí lô: ...

[07] Mã số thuế hợp đồng dầu khí: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[08] Địa chỉ nhà điều hành PSC: ...

[09] Quận/huyện: ... [10] Tỉnh/Thành phố: ...

[11] Điện thoại: ... [12] Fax: ... [13] E-mail: ...

[14] Tên đơn vị được uỷ quyền [ ] hoặc Đại lý thuế [ ]: ...

[15] Mã số thuế đơn vị được uỷ quyền/đại lý thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[16] Địa chỉ: ... [17] Quận/huyện: ... [18] Tỉnh/Thành phố: ...

[19] Điện thoại: ... [20] Fax: ... [21] E-mail: ...

[22] Hợp đồng uỷ quyền hoặc Hợp đồng đại lý thuế, số: ... ngày ...

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:...

Chứng chỉ hành nghề số:...

..., ngày... tháng... năm...

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ

(Chữ ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)

Ghi chú:

- Chỉ tiêu [04]: Tên người nộp thuế là Tập đoàn Dầu khí Việt Nam (Lô...).