Mẫu số 01/DCDB-VSP - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính

Mẫu số: 01/DCDB-VSP
(Ban hành kèm theo Thông tư số
80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm 2021
của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐIỀU CHỈNH THUẾ ĐẶC BIỆT ĐỐI VỚI KHÍ THIÊN NHIÊN

[01] Kỳ tính thuế: Năm ...

[01a] Lần đầu ☐ [01b] Bổ sung lần thứ: ...

[02] Tên người nộp thuế: ...

[03] Mã số thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[04] Địa chỉ: ... [05] Quận/huyện: ... [06] Tỉnh/Thành phố: ...

[07] Điện thoại: ... [08] Fax: ... [09] E-mail: ...

[10] Hợp đồng đầu khí lô: ...

[11] Mã số thuế nhà điều hành hợp đồng đầu khí: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[12] Tên đơn vị được uỷ quyền [ ] hoặc Đại lý thuế [ ]: ...

[13] Mã số thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[14] Địa chỉ: ... [15] Quận/huyện: ... [16] Tỉnh/Thành phố: ...

[17] Điện thoại: ... [18] Fax: ... [19] E-mail: ...

[20] Hợp đồng uỷ quyền hoặc Hợp đồng đại lý thuế, số: ... ngày: ...

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên: ...
Chứng chỉ hành nghề số: ...
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
(Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên: ...

Chứng chỉ hành nghề số: ...

..., ngày... tháng... năm...

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ

(Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)

Ghi chú: USD: đô la Mỹ; VND: đồng Việt Nam.