Mẫu ĐỀ NGHỊ THỦ TỤC THỎA THUẬN SONG PHƯƠNG (MAP) (Mẫu số 01/DTA-MAP - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số: 01/DTA-MAP
(Ban hành kèm theo Thông tư số
80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm
2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ THỦ TỤC THỎA THUẬN SONG PHƯƠNG (MAP)

Kính gửi: Tổng cục Thuế

Thông tin về đối tượng đề nghị MAP:

[01] Tên người nộp thuế:...

[02] Mã số thuế:

[03] Địa chỉ: ...

[04] Tỉnh:...

[05] Điện thoại: ... [06] Fax: ... [07] Email: ...

[08] Giấy phép đăng ký kinh doanh:...

Đối tượng nước ngoài liên quan:

[09] Tên đối tượng nước ngoài liên quan:...

[10] Nước/Vùng lãnh thổ nơi cư trú:...

[11] Mã số thuế:...

[12] Địa chỉ: ...

[13] Điện thoại: ... [14] Fax: ... [15] Email: ...

[16] Giấy phép đăng ký kinh doanh:...

[17] Mối quan hệ với đối tượng đề nghị MAP:

[ ] Công ty liên kết

[ ] Trụ sở chính – Văn phòng chi nhánh

[ ] Khác. Nêu rõ:...

Căn cứ quy định tại Hiệp định thuế giữa Việt Nam và ...

... đề nghị Tổng cục Thuế tiến hành thủ tục Thỏa thuận song phương
(MAP), cụ thể như sau:

[18] Thông tin về thu nhập chịu thuế và số thuế đề nghị MAP:

[18.1] Thông báo của cơ quan thuế về số thuế đề nghị MAP:...

[18.2] Năm tài chính có liên quan:...

[18.3] Khoản thu nhập chịu thuế:...

[18.4] Số thuế đề nghị MAP:...

[ ] đã nộp

[ ] chưa nộp. Lý do:...

[19] Điều khoản Hiệp định thuế có liên quan:...
[20] Quan điểm của người nộp thuế và lý do đề nghị MAP:...
[21] Người nộp thuế đã từng đề nghị quy trình xử lý khiếu nại khác:
[ ] chưa đề nghị
[ ] đã đề nghị. Nêu cụ thể:...
[ ] dự kiến đề nghị. Nêu cụ thể:...
[22] Danh sách tài liệu gửi kèm: ...

Tôi xin cam đoan tất cả thông tin đã khai trong Đề nghị này và các tài liệu gửi kèm là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin đã khai./.

..., ngày... tháng... năm...

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có))