Mẫu số 03/PTHU-DK - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC Bộ Tài chính Ban hành 28/05/2024 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — mẫu có thể không còn được sử dụng, hãy kiểm tra văn bản thay thế trước khi nộp. Xem Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC →

Mẫu số: 03/PTHU-DK

(Ban hành kèm theo Thông tư số

80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm 2021

của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI QUYẾT TOÁN PHỤ THU

[01] Dầu thô: ☐ [02] Condensate: ☐

[03] Kỳ tính thuế: Năm ...

[03a] Lần đầu ☐ [03b] Bổ sung lần thứ: ...

[04] Tên nguòi nòp thuế:
[05] Ma so thu:
[06] Dia chi: [07] Quan/huyen: [08] Tinh/Thanh pho:
[09] Dièn thoai: [10] Fax: [11] E-mail:
[12] Hop dong dau khi lo:
[13] Tén don vi duoc uy quyen [ ] hoac Dai ly thue [ ]:
[14] Ma so thu:
[15] Dia chi: [16] Quan/huyen: [17] Tinh/Thanh pho:
[18] Dièn thoai: [19] Fax: [20] E-mail:
[21] Hop dong uy quyen hoac Hop dong dai ly thue, so: [22] Ngay

STT	Chỉ tiêu	Mã chỉ tiêu	Đơn vị tính	Giá trị
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
1	Giá cơ sở của kỳ tính thuế	[23]	USD/thùng
2	Sản lượng dầu lãi được chia theo quý trong kỳ tính thuế
	a) Quý I:	[24]	thùng
	b) Quý II:	[25]	thùng
	c) Quý III:	[26]	thùng
	d) Quý IV:	[27]	thùng
3	Giá bán dầu thô trung bình quý trong kỳ tính thuế
	a) Quý I:	[28]	USD/thùng
	b) Quý II:	[29]	USD/thùng
	c) Quý III:	[30]	USD/thùng
	d) Quý IV:	[31]	USD/thùng
4	Số phụ thu phải nộp trong kỳ tính thuế: [32] = [33]+[38]+[43]+[48]	[32]	USD
4.1	Quý I: [33] = [34] hoặc [37]	[33]	USD
	a) Trường hợp {1,2[23]} < [28] ≤ {1,5[23]}: [34] = 50%{[28]-1,2[23]}*[24]	[34]	USD
	b) Trường hợp [28] > {1,5*[23]}:
	- Phụ thu theo mức 50% [35] = 50%{1,5[23]-1,2[23]}[24]	[35]	USD
	- Phụ thu theo mức 60% [36] = 60%{[28]-1,5[23]}*[24]	[36]	USD
	- Cả quý: [37] = [35]+[36]	[37]	USD

STT	Chỉ tiêu	Mã chỉ tiêu	Đơn vị tính	Giá trị
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
4.2	Quý II: [38] = [39] hoặc [42]	[38]	USD
	a) Trường hợp {1,2[23]} < [29] ≤ {1,5[23]}: [39] = 50%{[29]-1,2[23]}*[25]	[39]	USD
	b) Trường hợp [29] > {1,5[23]}: - Phụ thu theo mức 50% [40] = 50%{1,5[23]-1,2[23]}*[25]	[40]	USD
	- Phụ thu theo mức 60% [41] = 60%{[29]-1,5[23]}*[25]	[41]	USD
	- Cả quý: [42] = [40]+[41]	[42]	USD
4.3	Quý III: [43] = [44] hoặc [47]	[43]	USD
	a) Trường hợp {1,2[23]} < [30] ≤ {1,5[23]}: [44] = 50%{[30]-1,2[23]}*[26]	[44]	USD
	b) Trường hợp [30] > {1,5[23]}: - Phụ thu theo mức 50% [45] = 50%{1,5[23]-1,2[23]}*[26]	[45]	USD
	- Phụ thu theo mức 60% [46] = 60%{[30]-1,5[23]}*[26]	[46]	USD
	- Cả quý: [47] = [45]+[46]	[47]	USD
4.4	Quý IV: [48] = [49] hoặc [52]	[48]	USD
	a) Trường hợp {1,2[23]} < [31] ≤ {1,5[23]}: [49] = 50%{[31]-1,2[23]}*[27]	[49]	USD
	b) Trường hợp [31] > {1,5[23]}: - Phụ thu theo mức 50% [50] = 50%{1,5[23]-1,2[23]}*[27]	[50]	USD
	- Phụ thu theo mức 60% [51] = 60%{[31]-1,5[23]}*[27]	[51]	USD
	- Cả quý: [52] = [50]+[51]	[52]	USD
5	Số phụ thu tạm tính đã kê khai trong kỳ tính thuế: [53]=[54]+[55]+[56]+[57]	[53]	USD
	a) Quý I	[54]	USD
	b) Quý II	[55]	USD
	c) Quý III	[56]	USD
	d) Quý IV	[57]	USD
6	Số phụ thu nộp thừa của kỳ tính thuế trước (nếu có)	[58]	USD
7	Số phụ thu nộp thiểu (hoặc thừa) trong kỳ tính thuế: [59] = [32]-[53]-[58]	[59]	USD
8	Tỷ giá quy đổi	[60]	USD/VND

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.

..., ngày... tháng... năm...

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:...

Chứng chỉ hành nghề số:...

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ

(Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)

Ghi chú:

- Trường hợp một NNT khai thác đồng thời dầu thô, condensate thì kê khai thành từng tờ khai riêng biệt.
- Trường hợp dầu thô, condensate bán tại thị trường Việt Nam hoặc Chính phủ có quy định khác thì đồng tiền nộp thuế là đồng Việt Nam; tỷ giá quy đổi thực hiện theo quy định pháp luật về kế toán.
- USD: đô la Mỹ; VND: đồng Việt Nam.