Mẫu số 01/HT - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính
Mẫu số: 01/HT
(Ban hành kèm theo Thông tư số
80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm 2021
của Bộ trưởng Bộ Tài chính)
TÊN TỔ CHỨC
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:...
..., ngày ... tháng ... năm ...
GIẤY ĐỀ NGHỊ
HOÀN TRẢ KHOẢN THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC
Kính gửi: ...<Cơ quan có thẩm quyền hoàn trả>...
I- Thông tin về tổ chức đề nghị hoàn trả:
[01] Tên nguòi nòp thuế:
[02] Ma so thu:
[03] Dia chi:
[04] Quan/huyen: [05] Tinh/thanh pho:
[06] Dièn thoai: [07] Fax: [08] Email:
[09] Tén dai ly thué (néu có):
[10] Ma so thu:
[11] Hop dong dai ly thu: So: ngay:
II- Nội dung đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước (NSNN):
1. Thông tin về khoản thu đề nghị hoàn trả:
| STT | Loại thuế | Kỳ đề nghị hoàn thuế | Mã giao dịch điện tử của hồ sơ khai thuế đề nghị hoàn | Số tiền đề nghị hoàn trong kỳ (VNĐ) | Trường hợp đề nghị hoàn thuế | Ghi chú | |
| Từ kỳ | Đến kỳ | ||||||
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) |
| Tổng cộng |
2. Hình thức đề nghị hoàn trả:
2.1. Bù trừ cho khoản phải nộp NSNN:
| STT | Mã số thuế | Mã định danh khoản phải nộp (nếu có) | Cơ quan quản lý thu | Nội dung kinh tế (tiểu mục) | Kỳ thuế | Số tiền đề nghị bù trừ (VNĐ) | Ghi chú |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) |
| Cộng theo mã số thuế, cơ quan quản lý thu, nội dung kinh tế | |||||||
| Tổng cộng |
2.2. Hoàn trả trực tiếp:
Hình thức hoàn trả:
Chuyển khoản: Tên chủ tài khoản...
Tài khoản số: ... Tại Ngân hàng (KBNN)...
Tiền mặt:
Tên người nhận tiền:...
CMND/CCCD/ Hộ chiếu số: ... Ngày cấp: .../ .../ ...
Nơi cấp: ...
Nơi nhận tiền hoàn thuế: Kho bạc Nhà nước ...
III- Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)
1. ...
2. ...
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:...
Chứng chỉ hành nghề số:...
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
(Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)
Ghi chú:
- "Trường hợp đề nghị hoàn thuế": Ghi rõ đề nghị hoàn trả theo quy định tại điểm, khoản, Điều của văn bản quy phạm pháp luật có liên quan;
- "Ghi chú" tại mục bù trừ: Ghi rõ phải nộp theo văn bản của Kiểm toán nhà nước, Thanh tra tài chính, Thanh tra chính phủ, cơ quan có thẩm quyền khác (nếu có);
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.