Mẫu số 04-1/ĐTV-TNCN - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính
Ban hành kèm theo Thông tư số 80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính
Mẫu số: 04-1/ĐTV-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số
80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm
2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)
(Kèm theo Tờ khai mẫu số 04/ĐTV-TNCN áp dụng đối với tổ chức khai thuế thay, nộp thuế thay cho nhiều cá nhân)
[01] Kỳ tính thuế: [01a] Lần phát sinh ngày ... tháng ... năm ...
[01b] Tháng ... năm ... /Quý... năm ...
[02] Lần đầu: ☐ [03] Bổ sung lần thứ: ...
[04] Tên tổ chức khai thay: ...
[05] Mã số thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐ - ☐☐☐
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
| STT | Họ và tên NNT | Mã số thuế | Số CMND/CCCD Hộ chiếu | Tổ chức phát hành | Mã chứng khoán | Mệnh giá chứng khoán | Số lượng chứng khoán | Tổng giá trị cổ tức (hoặc lợi tức được chia theo mệnh giá) | Tổng giá trị theo giá sổ sách kế toán (hoặc theo giá thị trường) | Thuế phải nộp | Cá nhân được miễn, giảm thuế theo Hiệp định tránh đánh thuế hai lần |
| [06] | [07] | [08] | [09] | [10] | [11] | [12] | [13] | [14] | [15] | [16] | [17] |
| I | Cá nhân nhận cổ tức bằng chứng khoán | [18] | [19] | [20] | [21] | [22] | |||||
| I | |||||||||||
| ... | |||||||||||
| II | Cá nhân là cổ đông hiện hữu nhận thưởng bằng chứng khoán | [23] | [24] | [25] | [26] | [27] | |||||
| I |
| ... | |||||||||||
| III | Cá nhân được ghi nhận phần vốn tăng thêm do lợi tức ghi tăng vốn | [28] | [29] | [30] | [31] | ||||||
| 1 | |||||||||||
| ... |
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên: ...
Chứng chỉ hành nghề số:...
..., ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
TỔ CHỨC KHAI THAY
(Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.