Mẫu số 01/HTQT - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính

Mẫu số: 01/HTQT

(Ban hành kèm theo Thông tư số

80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm

2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
APPLICATION

Áp dụng miễn, giảm thuế theo Hiệp định thuế giữa Việt Nam và ... (tên Nước/Vùng lãnh
thổ ký kết) đối với

For tax exemption or reduction under the Avoidance of Double Taxation Agreement between
Viet Nam and ... (name of the Contracting State/Party) for

☐ Tổ chức (Entity)

☐ Cá nhân (Individual)

1. Doi tuong duoc mién, giam thue theo Hiép dinh thue:
1. Beneficial owner entitled to tax exemption, reduction under the Agreement

2. Đại diện được uỷ quyền: ☐

2. Authorized representative

3. Đối tượng chi trả thu nhập/sử dụng lao động:

3. Income payer/employer

(Trường hợp nhiều đối tượng chỉ trả thu nhập hoặc sử dụng lao động, phải lập bảng kê kèm theo Văn bản đề nghị này với đầy đủ các thông tin dưới đây)

(In case of more than one income payer or employer, a list thereof must be made together with this Application with all the information below)

4. Nội dung miễn, giảm thuế:

Contents relating to tax exemption, reduction

4.1. Loại và tổng số thu nhập ước tính đề nghị miễn, giảm thuế

Type of income and estimated total income applying for tax exemption, reduction

4.1.1. Loại thu nhập (Type of income):

- Thu nhập từ bất động sản (Income from immovable property)
- Thu nhập kinh doanh (Business profit)
- Thu nhập từ vận tải quốc tế (Income from international traffic)
- Thu nhập từ tiền lãi cổ phần (Dividends)
- Thu nhập từ lãi tiền cho vay (Interest)
- Thu nhập từ tiền bản quyền (Royalties)
- Thu nhập từ chuyển nhượng tài sản (Gains from the alienation of property)
- Thu nhập từ hoạt động dịch vụ cá nhân độc lập (Income from independent

personal services)

- Thu nhập từ tiền lương, tiền công (Salaries, wages)
- Thù lao giảm dốc (Directors' fees)
- Thu nhập của nghệ sĩ và Vận động viên (Entertainers and Sportsmen)
- Thu nhập từ tiền lương hưu (Pensions)
- Thu nhập từ phục vụ Chính phủ (Government service)
- Thu nhập của sinh viên và Thực tập sinh (Students and Apprentices)

☐ Thu nhập của giáo viên, Giáo sư và Nhà nghiên cứu (Teachers, Professors and Researchers)

☐ Thu nhập khác (Other income). Nêu rõ (Specify): ...

4.1.2. Tổng số thu nhập (Total income): ...

4.2. Thời gian phát sinh thu nhập: ...

Income-generating duration

4.3. Số thuế đề nghị miễn, giảm (hoặc mức thuế suất đề nghị áp dụng Hiệp định thuế trong trường hợp đề nghị áp dụng mức thuế suất giảm): ...

Tax amount applying for exemption, deduction (or tax rate applying for application of the Agreement in case of applying for the reduced tax rate)

5. Thông tin về giao dịch phát sinh thu nhập liên quan đến áp dụng Hiệp định thuế:

Information on transactions deriving the income liable to the tax amount applying for application of the Agreement

5.1. Giải trình tóm tắt về hoạt động kinh doanh/giao dịch phát sinh thu nhập:

Brief description of the business/transactions generating the income

...

...

5.2. Giải trình khác

Other descriptions

...

5.3. Tài liệu gửi kèm:

Enclosed documents

i) ...

ii) ...

iii) ...

...

Tôi cam kết các thông tin và tài liệu đã cung cấp là trung thực và đầy đủ và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin và tài liệu này./.

I pledge hereby that the supplied information and documents are true and complete and I shall take responsibility before law for these information and documents./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
CERTIFIED TAX AGENT

Họ và tên: ...

Full name

Chứng chỉ hành nghề số:...

Profession lisence No.:

..., ngày...tháng ...năm ...

..., day...month ...year ...

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
TAXPAYER or

LEGAL REPRESENTATIVE OF TAXPAYER

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

(Sign, full name, title, and seal)