Mẫu số 02/KTCN - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính

Mẫu số: 02/KTCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số
80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm 2021
của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

TÊN NGƯỜI NỘP THUẾ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...

Kính gửi: ... (tên đơn vị sử dụng vốn NSNN)...

...(Tên người nộp thuế)..., mã số thuế: ..., địa chỉ:... đã cung cấp hàng hóa,
dịch vụ cho ... (tên đơn vị sử dụng vốn NSNN)... là đơn vị sử dụng vốn NSNN
theo hợp đồng số: ..., ngày ... tháng ... năm ... ...(Tên người nộp thuế)... đề nghị
... (tên đơn vị sử dụng vốn NSNN)... xác nhận các nội dung sau:

... (Tên đơn vị sử dụng vốn NSNN)... là đơn vị sử dụng vốn ngân sách nhà
nước mở tài khoản tại ...(tên kho bạc nhà nước nơi mở tài khoản)..., số tài
khoản: ..., tên tài khoản ...

...(Tên người nộp thuế)... đã cung cấp hàng hóa, dịch vụ cho ... (tên đơn
vị sử dụng vốn NSNN)... theo hợp đồng số: ..., ngày... tháng ... năm ..., trong
đó:

1. Giá trị hợp đồng

- Giá trị hợp đồng được thanh toán từ nguồn vốn NSNN: ... đồng.

- Giá trị hợp đồng được thanh toán từ nguồn ngoài NSNN: ... đồng.

2. ...(Tên đơn vị sử dụng vốn NSNN)... đã thanh toán cho ... (tên
người nộp thuế) ... số tiền là: ...(số tiền)... đồng, trong đó:

- Số tiền được thanh toán từ nguồn vốn NSNN: ... đồng.

- Số tiền được thanh toán từ nguồn ngoài NSNN: ... đồng.

3. Số tiền ... (tên đơn vị sử dụng vốn NSNN)... chưa thanh toán cho ...(tên
người nộp thuế)... từ nguồn vốn NSNN là: ... đồng.

4. Thời hạn ... (tên đơn vị sử dụng vốn NSNN)... phải thanh toán theo
hợp đồng là ngày ... tháng ... năm ...

..., ngày ... tháng ... năm ...

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
SỬ DỤNG VỐN NSNN

(Ghi rõ ngày tháng năm.

Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu)

..., ngày ... tháng ... năm ...

NGƯỜI NỘP THUẾ
hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA
NGƯỜI NỘP THUẾ

(Ghi rõ ngày tháng năm.

Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu)