Mẫu số 04/HTQT - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính
Mẫu số: 04/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông tư số
80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm
2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)
TỔNG CỤC THUẾ
General Department of Taxation
CỤC THUẾ
Tax Department of
Số (No.):
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence - Freedom - Happiness
..., ngày (day) ... tháng (month) ... năm (year) ...
GIẤY XÁC NHẬN THUẾ THU NHẬP ĐÃ NỘP TẠI VIỆT NAM
Certificate of Income Tax Paid in Viet Nam
(Sử dụng cho thuế thu nhập cá nhân hoặc thu nhập doanh nghiệp)
To be used for Personal Income Tax or Business Income Tax
I. NGƯỜI NỘP THUẾ:
TAXPAYER
Đánh dấu (x) vào ô trống thích hợp:
☐ Áp dụng cho tổ chức
☐ Áp dụng cho cá nhân
Tick off (x) in the relevant box: ☐ for Entity ☐ for Individual
| 1. | Tên đầy đủ ... Full name... Giấy phép thành lập ☐ CMND/CCCD ☐ Hộ chiếu ☐ Incorporation license ID Passport Số/No.:... Ngày cấp: .../.../...tại ...Cơ quan cấp... Date of issue: dd/mm/yy in Issuing agency |
| 2. | Tên sử dụng trong giao dịch... Name used in transaction |
| 3. | Tư cách pháp lý (Legal status) Pháp nhân ☐ Cá nhân hành nghề phụ thuộc ☐ Legal Entity Individual practicing dependent service Liên danh không tạo pháp nhân ☐ Cá nhân hành nghề độc lập ☐ Partnership not forming legal entity Individual practicing independent service Khác ☐ Nêu rõ:... Other Specify |
| 4. | Đối tượng cư trú của nước Resident of ... Việt Nam ☐ Nước ký kết ☐ Nước khác ☐ Viet Nam Contracting State Other |
| 5. | Giấy phép kinh doanh tại Việt Nam số (nếu có):... Number of business license in Viet Nam (if any) ... Ngày cấp.../.../...tại...Cơ quan cấp... Date of issue in issuing agency |
| 6. | Mã số thuế tại Việt Nam (nếu có)... |
| Tax Identification Number in Viet Nam (if any) | ||
| 7. | Địa chỉ tại Việt Nam Address in Viet Nam Số điện thoại/Tel:...Số Fax/Fax:... E-mail: ... Địa chỉ trên là: This address is: Trụ sở chính ☐ Nơi làm việc ☐ Headquarters Office Văn phòng ĐD ☐ Nơi lưu trú ☐ Representative Office Domicile Cơ sở thường trú ☐ Khác ☐ Nêu rõ:... Permanent Establishment Other Specify | |
| 8. | Địa chỉ tại nước liên quan (Nước kí kết hoặc nước khác theo thông tin tại điểm I.4): Address in relevant State (Contracting State or other in conformity with information in I.4 section) Số điện thoại/Tel:...Số Fax/Fax:... E-mail: ... Địa chỉ trên là: This address is: Trụ sở chính ☐ Nơi làm việc ☐ Headquarters Office Văn phòng ĐD ☐ Nơi lưu trú ☐ Representative Office Domicile Cơ sở thường trú ☐ Khác ☐ Nêu rõ:... Permanent Establishment Other Specify |
II. XÁC NHẬN SỐ THUẾ ĐÃ NỘP
Certifying tax paid
1. Ký tính thuế
Taxable period
từ ngày.../.../...đến.../.../...
From dd/mm/yy to dd/mm/yy
2. Thuế đã nộp
Tax paid
| Loại thu nhập Type of Income | Số thu nhập chịu thuế Taxable income | Số thuế phải nộp Tax payable | Số thuế đã nộp* Tax paid | Ngày nộp Due date | ||
| Số thuế phải nộp Total of tax payable | Số thuế thực phải nộp Actual tax due | Số thuế được miễn giảm Exempted or reduced amount of tax | ||||
| Tổng cộng |
* Tổng số thuế đã nộp bằng chữ (Total tax paid in words): ...
Cục Thuế tỉnh/thành phố...xác nhận đã thu
(và/hoặc miễn, giảm) số thuế thu nhập của đối tượng nộp thuế nêu trên.
It is hereby certified that the Tax Department of...has
received (and/or granted the exemption, the reduction of) the mentioned income tax
amount from (to) the above taxpayer.
CỤC TRƯỞNG CỤC THUẾ...
Director of Tax Department of ...
(Ký, ghi rõ họ tên, và đóng dấu) – (Sign, name and seal)
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.