Mẫu số 01/LPTB - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính

Mẫu số: 01/LPTB

(Ban hành kèm theo Thông tư số

80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 9 năm 2021

của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ

(Áp dụng đối với nhà, đất)

[01] Kỳ tính thuế: Theo từng lần phát sinh ngày ... tháng ... năm ...

[02] Lần đầu: ☐ [03] Bổ sung lần thứ:...

☐ Tổ chức, cá nhân được ủy quyền khai thay cho người nộp thuế

[04] Người nộp thuế:...

[05] Mã số thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (trường hợp chưa có mã số thuế): ...

[07] Địa chỉ:...

[08] Quận/huyện: ... [09] Tỉnh/Thành phố: ...

[10] Điện thoại: ... [11] Fax: ... [12] Email: ...

[13] Đại lý thuế; hoặc Tổ chức, cá nhân được ủy quyền khai thay (nếu có): ...

[14] Mã số thuế: ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

[15] Hợp đồng đại lý thuế: Số:... ngày ...

ĐẶC ĐIỂM NHÀ ĐẤT:

1. Đất: ...

1.1. Thửa đất số (Số hiệu thửa đất): ...; Tờ bản đồ số: ...

1.2. Địa chỉ thửa đất:

1.2.1. Số nhà: ... Tòa nhà: ... Ngõ/Hẻm: ...

Đường/Phố:... Thôn/xóm/ấp: ...

1.2.2. Phường/xã: ...

1.2.3. Quận/huyện:...

1.2.4. Tỉnh/thành phố ...

1.3. Vị trí thửa đất (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm):...

1.4. Mục đích sử dụng đất: ...

1.5. Diện tích (m²): ...

1.6. Nguồn gốc nhà đất: (đất được Nhà nước giao, cho thuê; đất nhận chuyển nhượng; nhận thừa kế, hoặc nhận tặng cho):

a) Tên tổ chức, cá nhân chuyển giao QSDĐ:

- Tên tổ chức/cá nhân chuyển giao QSDĐ:...

- Mã số thuế:...

- Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (trường hợp chưa có mã số thuế): ...

- Địa chỉ người giao QSDĐ: ...

b) Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao QSDĐ ngày ... tháng ... năm ...

1.7. Giá trị đất thực tế chuyển giao (nếu có):

2. Nhà:

2.1. Thông tin về nhà ở, nhà làm việc, nhà sử dụng cho mục đích khác:

Cấp nhà: ... Loại nhà: ... Hạng nhà: ...

Trường hợp là nhà ở chung cư:

Chủ dự án: ... Địa chỉ dự án, công trình...

Kết cấu: ... Số tầng nổi: ... Số tầng hầm: ...

Diện tích sở hữu chung (m²): ... Diện tích sở hữu riêng (m²): ...

2.2. Diện tích nhà (m²):

Diện tích xây dựng (m²): ...

Diện tích sàn xây dựng (m²): ...

2.3. Nguồn gốc nhà: ...

a) Tự xây dựng:

- Năm hoàn công (hoặc năm bắt đầu sử dụng nhà): ...

b) Mua, thừa kế, tặng cho:

- Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao nhà: Ngày ... tháng ... năm ...

2.4. Giá trị nhà (đồng): ...

3. Giá trị nhà, đất thực tế nhận chuyển nhượng ☐, nhận thừa kế ☐, nhận tặng cho ☐ (đồng): ...

4. Tài sản thuộc diện được miễn lệ phí trước bạ (lý do): ...

5. Thông tin đồng chủ sở hữu nhà, đất (nếu có):

6. Giấy tờ có liên quan, gồm:

- ...
- ...

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên: ...

Chứng chỉ hành nghề số: ...

..., ngày... tháng... năm...

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ

hoặc

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC ỦY QUYỀN KHAI THAY

(Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử)