Mẫu số 04/NCCNN - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BTC của Bộ Tài chính
Ban hành kèm theo Thông tư số 80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 09 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính
Mẫu số: 04/NCCNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số
80/2021/TT-BTC ngày 29 tháng 09 năm
2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)
DANH SÁCH THEO DÕI SỐ TIỀN CHUYỂN CHO CÁC NHÀ CUNG CẤP Ở NƯỚC NGOÀI
(Dành cho Ngân hàng thương mại, tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán không thể thực hiện khấu trừ, nộp thay)
[01] ☐ Tháng ... năm ...
[02] Ngân hàng thương mại, tổ chức trung gian thanh toán:...
[03] Địa chỉ : ... [04] Quận/huyện: ... [05] Tỉnh/thành phố: ...
[06] Điện thoại: ... [07] Fax: ... [08] E-mail: ...
| STT | Tên nhà cung cấp nước ngoài | Địa chỉ | Quốc gia | Tổng số tiền chuyển trong tháng | Đơn vị tiền tệ |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) |
| 1 | Nhà cung cấp nước ngoài A | ||||
| 2 | Nhà cung cấp nước ngoài B | ||||
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
File đính kèm: ...
..., Ngày ... tháng ... năm ...
ĐẠI DIỆN NGÂN HÀNG THƯƠNG MẠI, TỔ CHỨC
TRUNG GIAN THANH TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.