Mẫu cam kết thực hiện biện pháp giám sát điện tử (Mẫu số 04 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
........, ngày ..... tháng ........ năm .........
CAM KẾT
Thực hiện biện pháp giám sát điện tử
Kính gửi: Công an...............................................1
Tôi tên (họ và tên): ............................................ Giới tính: ..........................
Tên gọi khác: ………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ....../....../................
Quê quán: …………………………………………………………………
Nơi thường trú/tạm trú: ……………………………………………………
Nơi ở hiện tại: ……………………………………………………………
Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..................................; ngày cấp: ....../......./........; nơi cấp: …………………………………………………………
Dân tộc: .............. Tôn giáo: ................. Trình độ học vấn: ..........................
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………
Nơi làm việc/học tập: ……………………………………………………
Thực hiện quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử số ................................... ngày ......... tháng ....... năm .......... của Trưởng Công an ..............................................1
Tôi đã được phổ biến các quy định liên quan đến biện pháp giám sát điện tử và trách nhiệm, nghĩa vụ của người bị giám sát điện tử. Tôi xin cam kết chấp hành nghiêm chỉnh các quy định về giám sát điện tử. Nếu vi phạm tôi xin chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.
|
NGƯỜI BỊ GIÁM SÁT ĐIỆN TỬ (Ký, ghi rõ họ tên) |
_________________________
1 Tên Công an cấp xã nơi ra quyết định áp dụng biện pháp GSĐT.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Quyết định áp dụng biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy theo Mẫu số 04 tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm d Nghị định 163/2026/NĐ-CP
…n chính danh sách nhân viên theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kèm theo bản sao văn bằng, chứng chỉ; 01 bản tóm tắt lý lịch của người đứng đầu hoặc người đại diện hợp pháp theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, 01 bản sao chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo bồi dưỡng kiến thức chuyên môn trong công tác cai nghiện ma túy của người đứng đầu cơ sở cai nghiện ma túy tư nhân.
-
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Trường hợp thay đổi người đứng đầu: 01 bản tóm tắt lý lịch của người đứng đầu cơ sở cai nghiện ma túy tư nhân theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và các văn bằng, chứng chỉ theo quy định tại Điều 72 của Nghị định này;
-
Điểm d Nghị định 163/2026/NĐ-CP
…viên theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kèm theo 01 bản sao văn bằng, chứng chỉ; tóm tắt lý lịch của người đứng đầu hoặc người đại diện hợp pháp của cơ sở cung cấp dịch vụ theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này.
-
Điểm b Nghị định 163/2026/NĐ-CP
b) Lý lịch tóm tắt theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Trường hợp thay đổi người đứng đầu: Tóm tắt lý lịch của người đứng đầu tổ chức cung cấp dịch vụ theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và các văn bằng, chứng chỉ;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.