Mẫu biên bản thi hành Quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử (Mẫu số 03 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 163/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 08/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

BIÊN BẢN

Thi hành quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử

__________

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày ...../...../....... tại ................................................................¹Chúng tôi gồm:

1. Đại diện cơ quan thi hành quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử:

Họ và tên: .........................................................; Chức vụ: ...........................

2. Người bị giám sát điện tử:

Họ và tên: .............................................................. Giới tính:......................

Tên gọi khác .........................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...../...../...... Nơi sinh: .............................................

Quê quán: ................................................

Nơi thường trú/tạm trú: .................................................................................

Nơi ở hiện tại: ..............................................................................................

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ................................; ngày cấp: ....../....../..............; nơi cấp: .....................................................................................

3. Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử; cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi:

Họ và tên: ...........................................................; Giới tính: .......................

Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................

Số CCCD/CMND/CC/Hộ chiếu: ................................. ngày cấp: .............................. nơi cấp: ....................................................................................

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ...................................................................

Điện thoại liên lạc: .......................................................................................

Quan hệ với người bị giám sát điện tử: .......................................................

Tiến hành lập biên bản thi hành quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử như sau:

- Đại diện cơ quan thi hành quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử tiến hành giao quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử và đeo thiết bị giám sát điện tử lên cơ thể của ........................................................................................

- Vị trí đeo thiết bị: ......................................................................................;

- Số thiết bị: ..................................................................................................

- Phụ kiện kèm theo thiết bị: ........................................................................

- Tình trạng thiết bị giám sát điện tử và phụ kiện kèm theo: .........................

........................................................................................................................................

Biên bản kết thúc lúc .......... giờ ngày ........ tháng ....... năm ..........., đã đọc cho những người có tên ở trên nghe, công nhận là đúng và ký xác nhận dưới đây. Biên bản này được lập thành ....... bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản để thực hiện.

Người thi hành quyết định áp dụng
biện pháp giám sát điện tử
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người bị giám sát điện tử
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử;
cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật
của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi
(Ký, ghi rõ họ tên)

_____________________

¹ Địa chỉ nơi thi hành quyết định giám sát điện tử.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Văn bản đề nghị cấp giấy phép sản xuất chất ma túy, tiền chất theo Mẫu số 03 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này;
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Văn bản đề nghị cấp phép sản xuất chất ma túy, tiền chất, mẫu chất ma túy theo Mẫu số 03 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này;
Điểm c Nghị định 163/2026/NĐ-CP
c) Bản tường trình của người sử dụng trái phép chất ma túy theo Mẫu số 03 tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định.
Điểm đ Nghị định 163/2026/NĐ-CP
đ) Bản tường trình của người sử dụng trái phép chất ma túy theo Mẫu số 03 tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này;
Điểm d Nghị định 163/2026/NĐ-CP
d) 01 bản chính danh sách nhân viên theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kèm theo bản sao văn bằng, chứng chỉ; 01 bản tóm tắt lý lịch của người đứng đầu hoặc người đại diện hợp pháp theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, 01 bản sao chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo bồi dưỡng kiến thức chuyên môn trong công tác cai nghiện ma túy …
Điểm d Nghị định 163/2026/NĐ-CP
d) 01 bản chính danh sách nhân viên theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kèm theo 01 bản sao văn bằng, chứng chỉ; tóm tắt lý lịch của người đứng đầu hoặc người đại diện hợp pháp của cơ sở cung cấp dịch vụ theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này.