Mẫu phiếu thu thập thông tin cá nhân người cai nghiện ma túy (Mẫu số 17 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 17

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGƯỜI CAI NGHIỆN MA TÚY

I. THÔNG TIN VỀ NHÂN THÂN

I. THÔNG TIN VỀ NHÂN THÂN

Họ, tên: ..............................; Giới tính: ........................................

3. Ngày, tháng, năm sinh:

4. Sổ CC/CCCD/CMND/HC:

Ngày cấp: ..../...../....... Nơi cấp:

5. Nơi cư trú::

6. Quốc tịch:..................................; Dân tộc.......................; Tôn giáo ..........

7. Đối tượng chính sách:

8. Trình độ học vấn:..................................; Văn bằng, chứng chỉ: .................

9. Nghề nghiệp: .................................. ; Trình độ chuyên môn cao nhất: .....................

10. Tình trạng việc làm:

Có việc làm □ Việc làm không ổn định □ Thất nghiệp □

11. Tình trạng hôn nhân:

Độc thân □ Đã kết hôn □ Ly hôn □ Góa □

12. Tình trạng pháp lý (tiền án, tiền sự, giấy tờ tùy thân...):

13. Người khi cần báo tin:......................; Điện thoại: ...................................

Mối quan hệ:......................; Địa chỉ: ...........................................................

II. THÔNG TIN VỀ GIA ĐÌNH

1. Họ, tên bố: ............................................; Tuổi ......................................

Địa chỉ

2. Họ, tên mẹ:..................................................................; Tuổi: ................

Địa chỉ

3. Họ, tên vợ/chồng: ..................................................................; Tuổi:.........

Địa chỉ

4. Họ, tên con thứ nhất:............................................ ; Tuổi: .........................

Địa chỉ

5. Họ, tên con thứ hai:............................................; Tuổi: .............................

Địa chỉ

III. THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE, Y TẾ

1. Tiền sử bệnh lý:

a) Đã từng mắc các bệnh cơ thể (HIV, lao, gan mật, hen, dị ứng, tim mạch, nội tiết, tiết niệu - sinh dục, ngoại khoa, bệnh da liễu, dị ứng...): Có □      Không □

Nếu CÓ, ghi rõ:

- Thời gian phát hiện bệnh:.............; Thời gian điều trị: .................................

- Kết quả hiện tại:

b) Đã từng mắc các bệnh tâm thần (lo âu, trầm cảm, ý tưởng và hành vi tự sát, tâm thần phân liệt, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn nhân cách; thời gian phát hiện bệnh, điều trị và kết quả) Có       □Không □

Nếu CÓ, ghi rõ:

- Thời gian phát hiện bệnh:.............; Thời gian điều trị: .................................

Kết quả hiện tại:

c) Tiền sử bệnh gia đình (bệnh tâm thần, nghiện ma túy, nghiện rượu, lao…. ):

Có □

Không □

Nêu CÓ, ghi rõ:

- Tổng số người mắc bệnh: ......................; Mối quan hệ (bố, mẹ, anh, chị, em, con).

d) Tình trạng gia đình (bạo lực trong lạm dụng tình dục, xung đột thường xuyên giữa các thành viên trong gia đình....) Có □ Không □

Nếu CÓ, ghi rõ:

- Tần suất xảy ra: Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Hiếm khi □

2. Tình trạng sức khỏe hiện tại

a) Chiều cao:......................m; Cân nặng: ....kg

b) Nhịp tim:......................; Huyết áp: ..........................................................

c) Bệnh mãn tính (huyết áp cao, tiểu đường...................... ): .......................

d) Các dấu hiệu thể chất:

đ) Các dấu hiệu tâm thần:

IV. THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT GÂY NGHIỆN, CAI NGHIỆN

1. Các chất gây nghiện đã và đang sử dụng

(*) Cách sử dụng:

1= Uống,

2= Hít, 3= Hút, 4= Tiêm tĩnh mạch

(**) CDTP (Chất dạng thuốc phiện):

1= Thuốc phiện,

2= Morphine, 3= Heroin

(***)ATS:

1= Amphetamine,

2= Methamphetamine

2. Lịch sử cai nghiện

(*) Địa điểm:

1= Cơ sờ cai nghiên;

2= Tại gia đình và cộng đồng;

3= Cơ sở cai nghiện tự nguyện;

4= Bệnh viện;

5= Khác.

(**) Phương pháp:

1= Hỗ trợ điều trị cắt cơn bằng thuốc an thần kinh;

2= Châm cứu;

3= Thuốc y học cổ truyền;

4= Phục hồi chức năng tại Trung tâm;

5= Hỗ trợ bằng thuốc Naltrexone;

6= Không sử dụng thuốc;

7= Khác.

NGƯỜI THU THẬP

(Ký, ghi rõ họ tên)

___________

¹Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có).

²Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện.

³Địa danh.