Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ (Mẫu số 05 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND của UBND Thành phố Hà Nội)

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Miễn phí sử dụng vị trí đặt thiết bị, cáp viễn thông tại hệ thống

hạ tầng kỹ thuật phục vụ đô thị thông minh của Thành phố

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tên tổ chức: .........................................................................................................

2. Loại hình tổ chức: ................................................................................................

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ/ giấy chứng nhận đăng ký đầu tư hoặc giấy tờ pháp lý tương đương:

Số: ...........................................................Ngày cấp: .........................................

Cơ quan cấp: ......................................................................................................

4. Địa chỉ trụ sở chính: .............................................................................................

Địa chỉ chi nhánh tại Hà Nội (trường hợp tổ chức không đặt trụ sở chính tại Hà Nội): ……

5. Mã số thuế: ...........................................................................................................

6. Người đại diện theo pháp luật/ người đứng đầu tổ chức:

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Số CCCD/định danh cá nhân/ hộ chiếu: ...........................................................

- Chức vụ: ..........................................................................................................

- Điện thoại: .......................................................................................................

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung đề nghị hỗ trợ:

Đề nghị được miễn phí sử dụng vị trí đặt thiết bị, cáp viễn thông tại hệ thống hạ tầng kỹ thuật phục vụ đô thị thông minh của Thành phố trong thời gian 02 năm theo khoản 5 Điều 6 Nghị quyết số 25/2026/NQ-HĐND.

2. Hình thức triển khai:

Tổ chức, doanh nghiệp thực hiện đầu tư, lắp đặt thiết bị, cáp viễn thông theo hình thức xã hội hóa (dự án đầu tư hoặc khai thác sử dụng tài sản công).

Mô tả khái quát hình thức triển khai và nguồn lực đầu tư: ........................................

3. Tình trạng triển khai:

☐ Đã triển khai lắp đặt thiết bị, cáp viễn thông

Thời điểm lắp đặt: ....................................................................................

Tài liệu liên quan đến việc đầu tư, lắp đặt kèm theo hồ sơ: ........................................

☐ Chưa triển khai lắp đặt thiết bị, cáp viễn thông.

III. NHU CẦU SỬ DỤNG VỊ TRÍ HẠ TẦNG KỸ THUẬT

1. Mục đích sử dụng..................................................................................................

2. Vị trí hạ tầng kỹ thuật đề nghị được miễn phí sử dụng

(Lưu ý: Đối với trường hợp chưa triển khai lắp đặt, thông tin chi tiết về vị trí, thời gian, danh mục thiết bị dự kiến lắp đặt được xác định tại Phương án đề xuất sử dụng vị trí hạ tầng kỹ thuật kèm theo hồ sơ)

3. Thời gian đề nghị miễn phí sử dụng

Từ ngày ........ tháng ........ năm ........ đến ngày ........ tháng ........ năm ........

Tổng thời gian: ........ tháng.

(Thời gian đề nghị miễn phí sử dụng không quá 02 năm theo quy định)

IV. THÔNG TIN VỀ THIẾT BỊ, CÁP VIỄN THÔNG

Mô tả khái quát việc kết nối, khai thác thiết bị, cáp viễn thông phục vụ đô thị thông minh: .................................................................................................................................

V. CAM KẾT

Tổ chức đề nghị hỗ trợ cam kết:

1. Các thông tin trong hồ sơ là trung thực, chính xác và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai.

2. Việc đầu tư, lắp đặt thiết bị, cáp viễn thông được thực hiện theo hình thức xã hội hóa và phục vụ mục đích đã đăng ký trong hồ sơ đề nghị hỗ trợ.

3. Việc lắp đặt, quản lý, vận hành thiết bị, cáp viễn thông bảo đảm tuân thủ quy định của pháp luật và các yêu cầu về kỹ thuật, an toàn, an ninh và các yêu cầu có liên quan.

4. Tự chịu trách nhiệm về việc quản lý, vận hành, bảo trì thiết bị, cáp viễn thông do tổ chức, doanh nghiệp đầu tư, lắp đặt theo quy định.

5. Phối hợp với cơ quan, đơn vị quản lý hạ tầng trong quá trình khảo sát, xác định vị trí, lắp đặt, vận hành, kiểm tra và xử lý các vấn đề phát sinh có liên quan.

6. Thực hiện các nghĩa vụ khác theo Nghị quyết số 25/2026/NQ-HĐND, Quyết định của Ủy ban nhân dân Thành phố và quy định của pháp luật có liên quan.

VI. HỒ SƠ GỬI KÈM

☐ Tài liệu liên quan việc tổ chức, doanh nghiệp triển khai đầu tư, lắp đặt thiết bị, cáp viễn thông (đối với trường hợp đã triển khai lắp đặt thiết bị, cáp viễn thông);

☐ Phương án đề xuất sử dụng vị trí hạ tầng kỹ thuật, trong đó nêu rõ vị trí, thời gian, danh mục thiết bị dự kiến lắp đặt (đối với trường hợp chưa triển khai lắp đặt thiết bị, cáp viễn thông);

☐ Tài liệu chứng minh kết quả thực hiện nội dung xây dựng, vận hành hệ thống tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật và quản lý chất lượng (nếu đã thực hiện);

☐ Các tài liệu khác có liên quan.