Mẫu tóm tắt lý lịch của cá nhân, người đứng đầu hoặc người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy tư nhân/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy (Mẫu số 04 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
..............1 ............... , ngày... tháng......... năm..............
| Ảnh 4x6 | TÓM TẮT LÝ LỊCH của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện ____________ |
I. SƠ LƯỢC VỀ BẢN THÂN
Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................
2. Tên gọi khác:
3. Sinh ngày............... tháng .... năm .............................................................
4. Nơi thường trú/tạm trú:
5. Nơi ở hiện tại:
6. Số CCCD/CMND/HC:
Ngày cấp: ..../.............../...............; Nơi cấp:..............................
7. Trình độ đào tạo (ghi rõ trình độ, tên ngành đào tạo cao nhất):
II. QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, LÀM VIỆC
1. Quá trình học tập, công tác
| Từ tháng, năm đến tháng, năm | Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những điểm chính, điểm liên quan đến kinh nghiệm về công tác cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện) |
2. Đào tạo, bồi dưỡng về cai nghiện ma túy
| Tên cơ sở/khóa/lớp đào tạo, bồi dưỡng | Nội dung đào tạo, bồi dưỡng | Thời gian đào tạo (từ tháng... năm.... đến tháng..... năm....) | Hình thức đào tạo | Văn bằng, chứng chỉ |
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.
XÁC NHẬN2 (Ký, ghi rõ họ, tên, đóng dấu) | NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) |
____________
1Địa danh.
2Xác nhận của cơ quan chủ quản hoặc UBND cấp xã nơi cư trú.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Quyết định áp dụng biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy theo Mẫu số 04 tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm d Nghị định 163/2026/NĐ-CP
…n chính danh sách nhân viên theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kèm theo bản sao văn bằng, chứng chỉ; 01 bản tóm tắt lý lịch của người đứng đầu hoặc người đại diện hợp pháp theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, 01 bản sao chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo bồi dưỡng kiến thức chuyên môn trong công tác cai nghiện ma túy của người đứng đầu cơ sở cai nghiện ma túy tư nhân.
-
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Trường hợp thay đổi người đứng đầu: 01 bản tóm tắt lý lịch của người đứng đầu cơ sở cai nghiện ma túy tư nhân theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và các văn bằng, chứng chỉ theo quy định tại Điều 72 của Nghị định này;
-
Điểm d Nghị định 163/2026/NĐ-CP
…viên theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kèm theo 01 bản sao văn bằng, chứng chỉ; tóm tắt lý lịch của người đứng đầu hoặc người đại diện hợp pháp của cơ sở cung cấp dịch vụ theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này.
-
Điểm b Nghị định 163/2026/NĐ-CP
b) Lý lịch tóm tắt theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Trường hợp thay đổi người đứng đầu: Tóm tắt lý lịch của người đứng đầu tổ chức cung cấp dịch vụ theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và các văn bằng, chứng chỉ;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.