Mẫu tóm tắt lý lịch của người nghiện ma túy/người sau cai nghiện ma túy (Mẫu số 33 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 33

I. PHẦN BẢN THÂN NGƯỜI NGHIỆN

1. Họ và tên (viết in hoa): .....................................; Giới tính: ......................

Tên gọi khác

2. Ngày, tháng, năm sinh:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

4. Nơi cư trú 2 hoặc chỗ ở hiện nay:

5. Trình độ đào tạo:...............................³ ...................................................

6. Nghề nghiệp:⁴

7. Nơi làm việc/học tập:

II. THÀNH PHẦN GIA ĐÌNH

8. Họ, tên bố ⁵:...............................; Tuổi: .................................................

Nghề nghiệp:

Nơi cư trú ² hoặc chỗ ở hiện nay:

9. Họ, tên mẹ:...............................; Tuổi: ...................................................

Nghề nghiệp:

Nơi cư trú ² hoặc chỗ ở hiện nay:

10. Họ, tên vợ/chồng:...............................; Tuổi:...............................

Nghề nghiệp:

Nơi cư trú ² hoặc chỗ ở hiện nay:

11. Họ, tên con:...............................; Tuổi: .................................................

Nghề nghiệp:

Nơi cư trú ² hoặc chỗ ở hiện nay:

III. TIỀN ÁN, TIỀN SỰ, QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG, CAI NGHIỆN MA TÚY

12. Tiền án (nếu có thì ghi rõ số lần, tội danh; không có thì ghi không):

13. Tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi; không có thì ghi không).

14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng);

15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít....):

16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi ngày, tháng, năm);

17. Cai nghiện tự nguyện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, địa điểm, cơ sở cai nghiện tự nguyện; không có thì ghi chưa):

18. Quyết định quản lý sau cai nghiện tại nơi cư trú (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm, cơ quan quyết định):

19. Đã bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm, cơ quan quyết định, tên cơ sở cai nghiện bắt buộc):

20. Tham gia điều trị nghiện ma túy bằng thuốc thay thế (có hoặc không): ....... Nếu có, thời điểm tự chấm dứt điều trị hoặc bị đưa ra khỏi chương trình điều trị (ghi rõ ngày, tháng, năm):

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

_____________

¹Địa danh.

²Viết theo nơi cư trú ghi tại CC/CCCD/CMND/HC. Trường hợp không ở tại nơi cư trú thì ghi chỗ ở thường xuyên hiện tại.

³Ghi rõ trình độ phổ thông và đào tạo chuyên nghiệp (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học hoặc tên ngành đào tạo (VD: 12/12, cử nhân Luật/...).

⁴Ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có thì ghi không. Trường hợp còn đang đi học thì ghi rõ là học sinh/sinh viên.

⁵Hoặc người đại diện theo quy định của pháp luật đối với người từ 12 -18 tuổi.