Mẫu biên bản ghi lời khai của người cai nghiện ma túy (Mẫu số 58 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 163/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 08/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 58

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_____________________

BIÊN BẢN

Ghi lời khai của người cai nghiện ma túy

__________________

Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;

Hồi ...........giờ........ ngày........ tháng........ năm........ tại ...............................

Tôi:..........................thuộc Cơ quan................... và ông/bà:..........................

Căn cứ Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, tiến hành lập biên bản ghi lời khai của:

Họ tên: ................................; Giới tính: .......................................

Tên gọi khác

Sinh ngàytháng năm tại:

Quốc tịch:................Dân tộc:........ Tôn giáo: ...............................................

Nghề nghiệp:

Số điện thoại để liên hệ khi cần thiết:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

Nơi cấp

Nơi thường trú:

Nơi tạm trú:

Nơi ở hiện tại:

Tư cách tham gia lập hồ sơ:

Người khai đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định và cam đoan chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

HỎI VÀ ĐÁP

1. Về quá trình nghiện ma túy như sau: (loại ma túy đã từng sử dụng; hình thức sử dụng; tần suất sử dụng hàng ngày, tuần; lý do sử dụng ma túy; thời điểm sử dụng ma túy lần đầu; thời điểm lần cuối sử dụng ma túy):

.................................................................................................................................

2. Về các biện pháp cai nghiện (tự nguyện và bắt buộc) đã thực hiện (có hoặc không); nếu có, ghi rõ số lần, địa điểm, tên cơ sở cai nghiện tự nguyện.

.................................................................................................................................

3. Tham gia điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (có hoặc không)? nếu có, thời điểm tự chấm dứt điều trị hoặc bị đưa ra khỏi chương trình điều trị (ghi rõ ngày, tháng, năm)):

.................................................................................................................................

Việc ghi lời khai kết thúc hồi......giờ ....ngày.... tháng..... năm.......

Biên bản này đã được đọc cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên hoặc điểm chỉ xác nhận dưới đây.

NGƯỜI KHAI

(Ký hoặc điểm chỉ)

CÁN BỘ GHI LỜI KHAI

(Ký ghi rõ họ tên)