Mẫu giấy xác nhận người đang điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (Mẫu số 35 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 35
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN 1 CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ.........2 Số: /GXN-ĐTN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY XÁC NHẬN
Người đang điều trị nghiện bằng thuốc thay thế
________________
CƠ SỞ .................2....................
Căn cứ Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy;
Căn cứ đề nghị...........4 .............................................................................
XÁC NHẬN:
1. Ông (bà)...................5............................ ; Giới tính ...............................
Ngày, tháng, năm sinh:
Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;
nơi cấp:
Nơi cư trú:
2. Xác nhận: Đang điều trị nghiện bằng thuốc thay thế
Thời gian: từ ngày....tháng.... năm ....đến ngày ....tháng. ....năm......
Nơi nhận: - Ông bà .................4; - Đại diện gia đình ..........6; - Công an xã/phường/thị trấn......; - Lưu........................ | GIÁM ĐỐC/NGƯỜI ĐẠI DIỆN (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
_______________________
1Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có).
2Tên cơ sở cai nghiện ma túy.
3Địa danh.
4Tổ chức, cá nhân đề nghị.
5Tên người đang điều trị nghiện bằng thuốc thay thế.
6Ghi rõ họ, tên đại diện gia đình
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm c Nghị định 163/2026/NĐ-CP
c) 01 bản sao Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy của cơ sở đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy hoặc xác nhận của cơ sở đang điều trị nghiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 35 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm c Nghị định 163/2026/NĐ-CP
c) 01 bản sao Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy của cơ sở đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy hoặc xác nhận của cơ sở đang điều trị nghiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 35 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.