Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ (Mẫu số 03 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND của UBND Thành phố Hà Nội)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Chi phí kiểm định, hiệu chuẩn trang thiết bị; xây dựng và vận hành hệ thống

tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật và quản lý chất lượng

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tên tổ chức: .........................................................................................................

2. Loại hình tổ chức: ................................................................................................

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ hoặc giấy tờ pháp lý tương đương:

Số: ...........................................................Ngày cấp: .........................................

Cơ quan cấp: ......................................................................................................

4. Địa chỉ trụ sở chính: .............................................................................................

Địa chỉ chi nhánh tại Hà Nội (trường hợp tổ chức không đặt trụ sở chính tại Hà Nội): …

5. Mã số thuế: ...........................................................................................................

6. Người đại diện theo pháp luật/ người đứng đầu tổ chức:

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Số CCCD/định danh cá nhân/ hộ chiếu: ...........................................................

- Chức vụ: ..........................................................................................................

- Điện thoại: .......................................................................................................

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung đề nghị hỗ trợ:

☐ Chi phí kiểm định trang thiết bị của trung tâm nghiên cứu và phát triển.

☐ Chi phí hiệu chuẩn trang thiết bị của trung tâm nghiên cứu và phát triển.

☐ Chi phí kiểm định trang thiết bị của phòng thí nghiệm.

☐ Chi phí hiệu chuẩn trang thiết bị của phòng thí nghiệm.

☐ Chi phí xây dựng hệ thống tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật và quản lý chất lượng.

☐ Chi phí vận hành hệ thống tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật và quản lý chất lượng.

2. Tên nội dung đề nghị hỗ trợ: .................................................................................

3. Thời gian thực hiện: ..............................................................................................

4. Kết quả chính dự kiến/ đã đạt được: ....................................................................

III. KINH PHÍ ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Chi phí làm căn cứ đề nghị hỗ trợ: ................................... đồng

2. Kinh phí đề nghị Thành phố hỗ trợ: ......................... đồng

3. Tỷ lệ kinh phí đề nghị hỗ trợ: ............... % tổng kinh phí.

4. Phần kinh phí còn lại do tổ chức tự bảo đảm và/hoặc từ các nguồn hợp pháp khác: ................................ đồng

IV. CAM KẾT

Tổ chức đề nghị hỗ trợ cam kết:

1. Các thông tin trong hồ sơ là trung thực, chính xác và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai.

2. Nội dung và chi phí đề nghị hỗ trợ thuộc phạm vi hỗ trợ theo Nghị quyết số 25/2026/NQ-HĐND và Quyết định của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội.

3. Chi phí kê khai làm căn cứ đề nghị hỗ trợ là chi phí hợp pháp, phục vụ trực tiếp cho nội dung đề nghị hỗ trợ.

4. Không đề nghị, nhận hỗ trợ trùng lặp từ ngân sách nhà nước cho cùng một nội dung chi đối với cùng một đối tượng.

5. Thực hiện nội dung được hỗ trợ và sử dụng kinh phí hỗ trợ đúng mục đích, đúng quy định; cung cấp đầy đủ, trung thực các hồ sơ, tài liệu phục vụ việc thẩm định, kiểm tra, giám sát theo quy định.

6. Thực hiện các nghĩa vụ khác theo Nghị quyết số 25/2026/NQ-HĐND, Quyết định của Ủy ban nhân dân Thành phố và quy định của pháp luật có liên quan.

V. HỒ SƠ GỬI KÈM

☐ Hợp đồng, báo giá, hóa đơn, chứng từ hoặc tài liệu hợp pháp khác chứng minh chi phí để làm căn cứ xác định mức hỗ trợ đề nghị;

☐ Tài liệu chứng minh kết quả kiểm định, hiệu chuẩn

☐ Tài liệu chứng minh kết quả thực hiện nội dung xây dựng, vận hành hệ thống tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật và quản lý chất lượng (nếu đã thực hiện);

☐ Các tài liệu khác có liên quan.