Mẫu bản tóm tắt lý lịch (Mẫu số 05 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 05

1. Họ và tên:

2. Tên gọi khác:

3. Giới tính (Nam/Nữ):

4. Ngày, tháng, năm sinh: ......../......./...........

5. Quê quán:

6. Nơi thường trú/tạm trú:

7. Nơi ở hiện tại:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

9. Dân tộc:

Kinh: □ Khác:

10. Tôn giáo:

Có: □ Không: □

11. Trình độ văn hóa:

+ Chưa đi học: □

+ Tiểu học: □+ THCS: □

+ THPT: □

+ Đại học, trung cấp, cao đẳng: □ + Sau đại học: □

12. Quốc tịch:

13. Họ tên cha:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

14. Họ tên mẹ:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

15. Nghề nghiệp; Nơi làm việc/học tập:

16. Nhân thân:.

+ Có tiền án các tội về ma túy: □

+ Bị xử lý vi phạm hành chính về ma túy: □

+ Có tiền án về tội phạm khác: □

+ Bị xử lý vi phạm hành chính khác: □

Các quyết định xử phạt, áp dụng biện pháp xử lý hành chính do sử dụng trái phép chất ma túy, nghiện ma túy (số, ngày, tháng, cơ quan ban hành Quyết định, hình thức xử phạt, biện pháp xử lý hành chính)

Lần 1:

Lần 2:

Lần 3:

17. Có biểu hiện loạn thần (ngáo đá): Có: □ Không: □

18. Thời điểm người sử dụng trái phép chất ma túy khai nhận bắt đầu sử dụng trái phép chất ma túy:

19. Thời điểm bị phát hiện sử dụng trái phép chất ma túy lần đầu tiên:

20. Loại ma túy sử dụng

+ Thuốc phiện: □

+ Cocain: □+ Cần sa □

+ Heroine: □

+ Ketamine: □

+ Amphetamine/Methamphetamine: □

+ Ma túy khác: □

+ Sử dụng nhiều loại ma túy: □

21. Hình thức sử dụng ma túy.

+ Tiêm chích: □

+ Hít: □

+ Uống: □

+ Khác: □

+ Sử dụng nhiều hình thức: □

22. Đã từng cai nghiện: .............. (có/không). Nếu có, số lần cai nghiện:

+ 1 lần: □ +2 lần: □+3 lần: □+ Từ 4 lần trở lên: □

Cụ thể (Ghi rõ địa điểm, hình thức, thời gian mỗi lần cai nghiện; số, ngày tháng, cơ quan ban hành Quyết định trong trường hợp cai nghiện bắt buộc):

23. Tần suất sử dụng ma túy (theo ngày, tuần, tháng)

24. Liều lượng ma túy mỗi lần sử dụng

25. Thông tin liên hệ của người sử dụng trái phép chất ma túy hoặc người đại diện:

25. Thông tin liên hệ của người sử dụng trái phép chất ma túy hoặc người đại diện:

Số điện thoại:

Tài khoản mạng xã hội (nếu có):

________________________

¹ Tên cơ quan chủ quản.

² Tên cơ quan lập bản tóm tắt