Mẫu bản tường trình của người nghiện ma túy hoặc người đại diện hợp pháp của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc (Mẫu số 38 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 38

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

.........¹........ , ngày... tháng... năm…….

BẢN TƯỜNG TRÌNH

Của người nghiện ma túy/người đại diện hợp pháp của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc

1. Họ và tên người bị đề nghị (viết in hoa):..................... ; Giới tính: ............

Tên gọi khác

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Nơi cư trú² hoặc chỗ ở hiện nay:

Nghề nghiệp³:

Nơi làm việc/học tập:

Hoặc

Họ và tên (viết in hoa):............⁴...........; Giới tính: ......................................

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

Điện thoại liên lạc:

Quan hệ với người bị đề nghị:.....................⁵ ...............................................

2. Tường trình về quá trình nghiện ma túy như sau: (loại ma túy đã từng sử dụng; hình thức sử dụng; tần suất sử dụng hàng ngày, tuần; lý do sử dụng ma túy; thời điểm sử dụng ma túy lần đầu; thời điểm lần cuối sử dụng ma túy):

3. Các biện pháp cai nghiện (tự nguyện và bắt buộc) đã thực hiện (có hoặc không):.........................; Nếu CÓ, ghi rõ số lần, địa điểm, tên cơ sở cai nghiện tự nguyện:....................

4. Tham gia điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (có hoặc không):................; Nếu CÓ, thời điểm tự chấm dứt điều trị hoặc bị đưa ra khỏi chương trình điều trị (ghi rõ ngày, tháng, năm): ................

NGƯỜI TƯỜNG TRÌNH
(Ký, ghi rõ họ, tên)

____________

¹Địa danh

²Viết theo nơi cư trú ghi tại CC/CCCD/CMND/HC. Trường hợp không ở tại nơi cư trú thì ghi chỗ ở thường xuyên hiện tại.

³Ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có thì ghi không. Trường hợp còn đang đi học thì ghi rõ là học sinh/sinh viên.

⁴Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc.

⁵Ghi rõ là vợ/chồng/cha/mẹ/anh/chị/em ruột...