Mẫu biên bản thi hành Quyết định miễn áp dụng biện pháp giám sát điện tử (Mẫu số 14 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 14

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

BIÊN BẢN

Thi hành Quyết định miễn áp dụng biện pháp

giám sát điện tử

___________

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày ....../....../........ tại ........................................................

Chúng tôi gồm:

1. Người thi hành quyết định miễn áp dụng biện pháp giám sát điện tử:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

2. Người bị giám sát điện tử:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Tên gọi khác

Ngày, tháng, năm sinh: ....../....../............

Quê quán:

Nơi thường trú/tạm trú:

Nơi ở hiện tại:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

3. Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử; cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

Điện thoại liên lạc:

Quan hệ với người bị giám sát điện tử:

Tiến hành lập biên bản về việc thi hành quyết định miễn áp dụng biện pháp giám sát điện tử đối với .............................................................................................. như sau:

Người thi hành quyết định miễn áp dụng biện pháp giám sát điện tử đã công bố Quyết định và tháo thiết bị giám sát điện tử trên cơ thể của ông/bà ............................ và tiến hành thu hồi thiết bị giám sát điện tử và phụ kiện kèm theo gồm: ..................................................................................

Tình trạng thiết bị giám sát điện tử và phụ kiện kèm theo:

Biên bản kết thúc lúc ......... giờ ngày ..... tháng ..... năm............ , đã đọc cho những người có tên ở trên nghe, công nhận là đúng và ký xác nhận dưới đây. Biên bản này được lập thành ....... bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản để thực hiện./.

Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử;
cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật
của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi
(Ký, ghi rõ họ tên)