Mẫu bản xác nhận ý kiến của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp về việc áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi (Mẫu số 39 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 39
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
.......1.......... , ngày... tháng.... năm.......
BẢN XÁC NHẬN
Ý kiến của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp
về việc áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc đối với người
từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi
_______________
Kính gửi:
1. Tôi tên là (viết in hoa).........3............... ; Giới tính: ..................................
Ngày, tháng, năm sinh:
Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;
Nơi cấp:
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:
Điện thoại liên lạc:
2. Quan hệ với người nghiện ma túy:................................3 .........................
3. Tôi ................4................ áp dụng biện pháp đưa đi cai nghiện bắt buộc đối với:
Họ và tên (viết in hoa)........................5......... ; Giới tính: .............................
Tên gọi khác
Ngày, tháng, năm sinh:
Số CC/CCCD/CMND/HC: ..........; ngày cấp: .../.../....;
Nơi cấp:
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:
4. Ý kiến khác (nếu có)
NGƯỜI VIẾT
(Ký, ghi rõ họ tên)
________
1Địa danh.
2Cơ quan lập hồ sơ đề nghị.
3Cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp,
4Đồng ý hay không đồng ý.
5Người bị đề nghị đưa đi cai nghiện bắt buộc.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm đ Nghị định 163/2026/NĐ-CP
đ) 01 bản ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp theo Mẫu số 39 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.