Mẫu phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể (Mẫu số 01 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 01
|
.................1 ...................2 ________ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________ ........., ngày ..... tháng ..... năm ...... |
PHIẾU KẾT QUẢ
Xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể
_______
Tóm tắt nội dung sự việc:
Để xác định hành vi sử dụng trái phép chất ma túy, ..............................2 thực hiện xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể đối với:
Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................
Tên gọi khác
Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../......; Nơi sinh:
Quê quán:
Nơi thường trú/tạm trú:
Nơi ở hiện tại:
Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;
nơi cấp:
Dân tộc: .........; Tôn giáo: .........; Trình độ học vấn: .............................
Nghề nghiệp:
Nơi làm việc/học tập:
1. Người tiến hành xét nghiệm: ...........................4; chức vụ ............... đơn vị: ...........
2. Biện pháp xét nghiệm:
Các bước tiến hành:
Kết quả:
………………………………………………………………………………………...………….....5;
3. Căn cứ vào kết quả trên, kết luận:
☐ Dương tính với chất ma túy trong cơ thể.
☐ Âm tính với chất ma túy trong cơ thể.
|
NGƯỜI TIẾN HÀNH XÉT NGHIỆM (Ký, ghi rõ họ tên) |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN2 (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
|
NGƯỜI ĐƯỢC XÉT NGHIỆM (Ký, ghi rõ họ tên) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Văn bản đề nghị cấp phép nghiên cứu theo Mẫu số 01 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Văn bản đề nghị cấp phép nghiên cứu chất ma túy, tiền chất của đơn vị đăng ký chủ trì thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ theo Mẫu số 01 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm a Nghị định 163/2026/NĐ-CP
a) Phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể theo Mẫu số 01 tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm c Nghị định 163/2026/NĐ-CP
c) Phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể theo Mẫu số 01 tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này; tài liệu, biên bản về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.