Mẫu biên bản thay thế thiết bị giám sát điện tử, phụ kiện kèm theo thiết bị giám sát điện tử (Mẫu số 10 - Nghị định 163/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

BIÊN BẢN

Thay thế thiết bị giám sát điện tử, phụ kiện kèm theo thiết bị giám sát điện tử

__________

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày ...../...../......... tại ............................................................

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện cơ quan có thẩm quyền thay thế thiết bị giám sát điện tử, phụ kiện kèm theo thiết bị giám sát điện tử:

Họ và tên: .............................; Chức vụ: .........................................

2. Người bị giám sát điện tử:

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Tên gọi khác

Ngày, tháng, năm sinh: ....../...../.......

Quê quán:

Nơi thường trú/tạm trú:

Nơi ở hiện tại:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

3. Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử; cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi

Họ và tên: ............................; Giới tính: ........................................

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: ..........; ngày cấp: .../.../....;

nơi cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

Điện thoại liên lạc:

Quan hệ với người bị giám sát điện tử:

Tiến hành lập biên bản về việc thay thế thiết bị giám sát điện tử, phụ kiện kèm theo thiết bị giám sát điện tử như sau:

- Đại diện cơ quan có thẩm quyền đã tiến hành:

+ Tháo và thu hồi thiết bị giám sát điện tử số ........................... trên cơ thể của ông/bà (nếu thiết bị bị hỏng) ............................................................................

+ Thu hồi phụ kiện kèm theo thiết bị gồm (nếu phụ kiện bị hỏng):

- Đại diện cơ quan có thẩm quyền đã tiến hành đeo thiết bị giám sát điện tử thay thế lên cơ thể của ông/bà

+ Vị trí đeo thiết bị:

+ Số thiết bị:

+ Phụ kiện kèm theo thiết bị:

- Tình trạng thiết bị giám sát điện tử và phụ kiện kèm theo:

Biên bản kết thúc lúc ....... giờ ........ ngày ..... tháng ...... năm......... , đã đọc cho những người có tên ở trên nghe, công nhận là đúng và ký xác nhận dưới đây. Biên bản này được lập thành ......... bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản để thực hiện.

Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử;
cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật
của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi
(Ký, ghi rõ họ tên)