Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ (Mẫu số 06 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND của UBND Thành phố Hà Nội)

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Chi phí vận hành Sàn Giao dịch công nghệ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tên tổ chức quản lý, vận hành Sàn: .........................................................................

2. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ số: .....................................................................

3. Địa chỉ trụ sở chính: ................................................................................................

Địa chỉ chi nhánh tại Hà Nội (trường hợp tổ chức không đặt trụ sở chính tại Hà Nội): ……

4. Mã số thuế: ..............................................................................................................

5. Người đại diện theo pháp luật:

- Họ và tên: ..................................................................................................................

- Chức vụ: ....................................................................................................................

- Số CCCD/Định danh cá nhân/ hộ chiếu: ..................................................................

- Điện thoại: ...............................................................................................................

- Email: ........................................................................................................................

II. THÔNG TIN VỀ SÀN GIAO DỊCH CÔNG NGHỆ

1. Tên Sàn Giao dịch công nghệ:

2. Địa điểm hoạt động: ................................................................................................

3. Thời điểm bắt đầu đưa vào vận hành/ vận hành thử nghiệm: .................................

4. Văn bản của Thành phố phê duyệt Sàn Giao dịch công nghệ:

- Tên, số, ký hiệu văn bản: ...........................................................................................

- Ngày ban hành: .........................................................................................................

- Cơ quan ban hành: ...................................................................................................

5. Mô hình tổ chức, quản lý và vận hành: .................................................................

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung đề nghị hỗ trợ: Hỗ trợ chi phí vận hành Sàn Giao dịch công nghệ.

2. Thời gian đề nghị hỗ trợ: Từ ngày ............... đến ngày ...............

3. Tổng kinh phí vận hành của kỳ đề nghị hỗ trợ: ................................. đồng.

4. Kinh phí đề nghị hỗ trợ: ................................. đồng.

5. Tỷ lệ hỗ trợ đề nghị:....................... %.

IV. KHÁI QUÁT KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG CỦA SÀN

1. Kết quả hoạt động trong kỳ đề nghị hỗ trợ hoặc kỳ gần nhất:

- Số lượng công nghệ, sản phẩm, giải pháp được giới thiệu/chào bán: .....................

- Số lượng tổ chức, doanh nghiệp tham gia: ..............................................................

- Số lượng nhu cầu công nghệ được tiếp nhận, kết nối: ............................................

- Số lượng hoạt động tư vấn, môi giới, kết nối cung - cầu công nghệ: .....................

- Số lượng giao dịch/hợp đồng chuyển giao công nghệ được kết nối, hỗ trợ: .............

- Kết quả khác: ............................................................................................................

2. Kết quả, hiệu quả nổi bật:

.....................................................................................................................................

3. Kế hoạch hoạt động trong kỳ đề nghị hỗ trợ:

.....................................................................................................................................

V. CAM KẾT

Tổ chức đề nghị hỗ trợ cam kết:

1. Hồ sơ và các tài liệu gửi kèm là trung thực, chính xác và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai.

2. Sàn Giao dịch công nghệ hoạt động đúng quy định của pháp luật và đáp ứng điều kiện hỗ trợ theo Nghị quyết số 25/2026/NQ-HĐND.

3. Kinh phí hỗ trợ được sử dụng đúng mục đích, đúng nội dung và đúng quy định của pháp luật.

4. Thực hiện đầy đủ chế độ báo cáo, kiểm tra, giám sát, đánh giá và nghiệm thu theo quy định.

5. Hoàn trả kinh phí hỗ trợ trong trường hợp thuộc diện phải thu hồi theo quy định của Nghị quyết số 25/2026/NQ-HĐND, Quyết định của Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội và Hợp đồng hỗ trợ.

VI. HỒ SƠ GỬI KÈM

☐ Báo cáo tình hình tổ chức, vận hành Sàn Giao dịch công nghệ.

☐ Dự toán chi phí vận hành và kinh phí đề nghị hỗ trợ.

☐ Báo cáo tình hình sử dụng kinh phí hỗ trợ của kỳ trước (đối với trường hợp đã được hỗ trợ).

☐ Hồ sơ, tài liệu chứng minh kết quả hoạt động của Sàn Giao dịch công nghệ.

☐ Các tài liệu khác theo quy định.