Mẫu văn bản xác nhận ứng dụng công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo (Mẫu số 03 - Văn bản hợp nhất 03/2026/VBHN-QĐ-UBND của UBND Thành phố Huế)

Mẫu số 03. Văn bản xác nhận ứng dụng công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________

…, ngày ... tháng ... năm ...

VĂN BẢN XÁC NHẬN ỨNG DỤNG CÔNG TRÌNH KHOA HỌC, CÔNG NGHỆ VÀ ĐỔI MỚI SÁNG TẠO

A. PHẦN KÊ KHAI CỦA TÁC GIẢ

1. Trường hợp một tác giả

- Họ và tên (và học hàm, học vị):

- Giới tính: ……………

- Ngày, tháng, năm sinh: ………………… Quốc tịch:…

- Số CCCD/Hộ chiếu: ……………… Ngàycấp: ………………Nơicấp:...........

- Địa chỉ nơi cư trú: ………………Điện thoại: …………………………………

- Cơ quan công tác hoặc quản lý tác giả: …………………………………

2. Trường hợp đồng tác giả1

2. Công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

2.1. Tên công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

………………………………………………………………………

2.2. Lĩnh vực của công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

a) Khoa học tự nhiên□

b) Khoa học kỹ thuật, công nghệ và chuyển đổi số□

c) Khoa học y, dược □

d) Khoa học nông nghiệp và môi trường□

đ) Khoa học xã hội và nhân văn□

2.3. Kinh phí thực hiện công trình

a) Sử dụng hoàn toàn ngân sách nhà nước □

b) Sử dụng một phần ngân sách nhà nước □

c) Không sử dụng ngân sách nhà nước □

3. Tổ chức ứng dụng công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

Tên tổ chức:……………………………………

Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………

Điện thoại: …………… E-mail: ……………………………

Số Quyết định thành lập (nếu có): …………………………………

Lĩnh vực đăng ký hoạt động chính (đăng ký kinh doanh (nếu có)) ………..

……………………………………………………………………

Họ và tên người đứng đầu tổ chức: …………………………………

4. Tóm tắt hiệu quả ứng dụng của công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

a) Thời gian thực hiện (tháng, năm bắt đầu - tháng, năm kết thúc):...

Thời gian công bố/ứng dụng: - Công bố: ... năm

- Ứng dụng: ... năm

b) Hiệu quả ứng dụng công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

c) Hiệu quả về kinh tế - xã hội và các lĩnh vực khác

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

d) Nội dung khác có liên quan đến hiệu quả ứng dụng công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo (nếu có)

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

¹ Kê khai thông tin đầy đủ các đồng tác giả

B. PHẦN XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC ỨNG DỤNG CÔNG TRÌNH KHOA HỌC, CÔNG NGHỆ VÀ ĐỔI MỚI SÁNG TẠO

1. Thông tin đơn vị:

Tên tổ chức:……………………………………

Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………

Điện thoại: …………… E-mail: ……………………………

Số Quyết định thành lập (nếu có): …………………………………

Lĩnh vực đăng ký hoạt động chính (đăng ký kinh doanh (nếu có)) ………..

……………………………………………………………………

Họ và tên người đứng đầu tổ chức: …………………………………

2. Thông tin công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo xác nhận

2.1. Tên công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

2.2 Tác giả/đồng tác giả công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

………………………………………………………………………

3. Thời gian ứng dụng

Thời gian ứng dụng (tháng, năm bắt đầu - tháng, năm kết thúc):...

4. Xác nhận ứng dụng (theo các tiêu chí: hiệu quả đối với tổ chức, đối với xã hội)

a) Hiệu quả ứng dụng công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

b) Hiệu quả về kinh tế - xã hội và các lĩnh vực khác

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

c) Nội dung khác có liên quan đến hiệu quả ứng dụng công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo (nếu có)

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

TỔ CHỨC ỨNG DỤNG CÔNG TRÌNH

(Ký, đóng dấu)