Mẫu tờ khai đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ đào tạo thuyền viên, người lái phương tiện thủy nội địa [14] (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 128/2026/VBHN-NĐ-BXD của Bộ Xây dựng)

Mẫu số 01^[17]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN
KINH DOANH DỊCH VỤ ĐÀO TẠO THUYỀN VIÊN,
NGƯỜI LÁI PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi: (cơ quan có thẩm quyền cấp)

I. GIỚI THIỆU CHUNG

1. Tên cơ sở đào tạo (ghi bằng chữ in hoa):

- Số định danh của cơ quan, tổ chức (nếu có):

- Tên giao dịch quốc tế (nếu có)

2. Người đại diện pháp luật:

- Họ và tên:

- Ngày, tháng, năm sinh:

- Căn cước công dân/Thẻ căn cước số:

3. Địa chỉ trụ sở chính:

- Địa chỉ phân hiệu/địa điểm đào tạo, huấn luyện khác (nếu có):

4. Điện thoại: ............................................. Email: .............................................

5. Cơ quan chủ quản (nếu có):

6. Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư hoặc tài liệu tương đương khác của cơ sở đào tạo số .......... ngày ....../....../.......... Cơ quan cấp .................................

II. BÁO CÁO CÔNG TÁC ĐÀO TẠO

1. Danh mục chương trình dự kiến đào tạo:

2. Cơ sở vật chất:

- Tổng số phòng học:

- Tổng số phòng thi, kiểm tra:

- Xưởng thực hành, khu vực dạy thực hành lái và vận hành máy:

- Trang thiết bị tối thiểu của từng loại phòng cụ thể:

*(Tên phòng/Xưởng, khu vực thực hành)

3. Đội ngũ giáo viên

- Số lượng giáo viên dạy lý thuyết: ........................................

- Số lượng giáo viên dạy thực hành: ........................................

Danh sách trích ngang đội ngũ giáo viên

Đề nghị: