Mẫu phụ lục V (Mẫu số 21 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 21 - Phụ lục V

THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ

1. Mặt trước:

2. Mặt sau:

- Thẻ kiểm dịch viên y tế làm bằng chất liệu nhựa, hình chữ nhật, kích thước 85,6mm x 53,98mm x 0,76mm, đường viền ngoài rộng 1,5 mm, có các đường vân màu xanh coban, nền màu vàng nhạt, gồm hai mặt, chính giữa của mặt trước và mặt sau có biểu tượng kiểm dịch y tế in chìm;

- Mặt trước: phía trên bên phải thể hiện Quốc hiệu, trên bên trái ghi cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp thẻ; chính giữa thẻ ghi dòng chữ tiếng Việt “KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ” ở trên và dòng chữ tiếng Anh “HEALTH QUARANTINE OFFICER” ở dưới; ngay dưới ghi số thẻ bao gồm [Mã số đơn vị hành chính cấp tỉnh].[Số định danh cá nhân/CC/CCCD].[Số QĐ cấp thẻ]; các chữ còn lại trên thẻ màu xanh đen. Phía dưới bên trái có khung chữ nhật để dán ảnh người được cấp, cấp lại thẻ, cỡ 20 mm x 30 mm, ảnh chụp trên nền trắng, đội mũ kê pi, mặc đầy đủ trang phục, phù hiệu. Ngay dưới bên phải ghi họ, tên của người được cấp, cấp lại thẻ, chức vụ và tên cơ quan là tổ chức kiểm dịch y tế trực tiếp quản lý người được cấp, cấp lại thẻ.

- Mặt sau: Phía trên lệch phải ghi nơi cấp, ngày tháng năm cấp, cấp lại thẻ, chức danh, chữ ký, đóng dấu và họ tên của thủ trưởng cơ quan cấp, cấp lại thẻ.