Mẫu phụ lục IV (Mẫu số 03 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 03 - Phụ lục IV

QUYẾT ĐỊNH

Về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cửa khẩu

….….⁽⁵⁾…….

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Theo đề nghị của ….….⁽⁶⁾…….

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cửa khẩu đối với:

1. Họ và tên: .......................................................... Giới tính: .......................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …..../…..../…........Quốc tịch: ..............................

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: ...........................................................................................

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ...........................................................................

Điều 2. Địa điểm và thời gian cách ly y tế.

1. Địa điểm cách ly: ………….…………...⁽⁷⁾ ................................................

2. Thời gian cách ly: ……………………...⁽⁸⁾ ................................................

Điều 3. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Tổ chức thực hiện

1. ….….⁽⁶⁾……. tổ chức theo dõi, chăm sóc y tế.

2. Các lực lượng chức năng tại cửa khẩu phối hợp bảo đảm việc thực hiện cách ly.

3. ......................................................................................................................

.................................................................................................................................