Mẫu phụ lục V (Mẫu số 07 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 07 - Phụ lục V
(Kích thước 297 × 210 mm)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Số/No /
Independence - Freedom – Happiness
Ngày tháng năm Date(dd/mm/yyyy)
BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH TÀU THUYỀN
INSPECTION REPORT FOR VESSEL
I - PHẦN TỔNG HỢP CHUNG CỦA TÀU THUYỀN
General information
Tên tàu/Name of vessel:…………....................… Hãng tàu/Company:……………
Quốc tịch/Nationality: ….…………………………………………………………
Ngày đến/Date of arrival: …………………………………………………………
Ngày giờ kiểm tra/Date, time inspected: ………………………………………..
Ngày và nơi cấp giấy miễn xử lý vệ sinh tàu thủy, miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền
/Date of place of issued SSCC, SSCEC: …………………………………..:………
Trọng tải tàu/Net tonnage:…………………………………………………………
Tổng số thuyền viên/Number of crews:…………………………………………
Loại tàu/Type of vessels:……………………………………………………………
Đỗ tại cầu/Name of whraft/pier:………………Cảng/Port of call:………………
II – KẾT QUẢ KIỂM TRA:
Inspection result
CÁC KHU VỰC TRÊN TÀU
Compartements
| Hầm tàu/Hold | Số/No (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) |
Buồng máy/Engine room:………………………………………………………………
Bích đằng trước và kho/Forepeak and storeroom:……………………………………
Bích đằng sau và kho/Afterpeak and storeroom:………………………………………
Xuồng cứu sinh/Lifeboat: ………………………………………………………………
Buồng bản đồ và buồng vô tuyến điện/Charts and wireless rooms:…………………..
Bếp/Galley:…………………………………………….....................................………
Nhà ăn/Pantry:…………………………………………………………………………
Kho thực phẩm/Provision storeroom:…………………………………………………
Buồng thuyền viên/Quarters, Crew:…………………………………………………… Buồng sĩ quan/Quarters officer:…………………………………………………………
Buồng khách/Messrooms:………………………………………………………………
Kho dự trữ/Reefer stores:………………………………………………………………
Các khu vực khác/Other compartments:………………………………………………
III – MỘT SỐ PHÁT HIỆN KHÁC
Findings/observations
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IV – Ý KIẾN CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ:
Recommendation of health quarantine officer
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
| Thuyền trưởng/ Đại lý | Kiểm dịch viên y tế/ký và đóng dấu |
| được ủy quyền | Health quarantine officer/Signature and stamp |
| Master/Authorized agency |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.