Mẫu phụ lục IV (Mẫu số 05 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 05 - Phụ lục IV
| ….(1)… | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | |
| Số: ......./……………. | ..…(2)...., ngày........tháng........ năm ........ |
QUYẾT ĐỊNH
Về việc cưỡng chế cách ly y tế
….(3)…
Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;
Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 25 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;
Căn cứ Quyết định áp dụng biện pháp cách ly y tế số: ..../QĐ-UBND ngày .../.../20... của ………………..;
Theo đề nghị của cơ quan chuyên môn y tế cùng cấp và báo cáo về việc đối tượng không chấp hành biện pháp cách ly y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Áp dụng biện pháp cưỡng chế cách ly y tế đối với:
1. Họ và tên: ...................................................... Giới tính: .........................
2. Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../......... Quốc tịch: ......................................
3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: .......................................................................................
4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: .........................................................................
Điều 2. Nội dung cưỡng chế:
1. Lý do cưỡng chế: …………..(4) ……………….
2. Hình thức cưỡng chế cách ly y tế: Đưa đối tượng đến địa điểm cách ly bằng phương tiện chuyên dụng và sự giám sát của lực lượng chức năng.
3. Địa điểm cưỡng chế cách ly y tế: …..(5)……
4. Thời gian bắt đầu cưỡng chế cách ly y tế: Từ .... giờ .... ngày .... tháng .... năm 20...
5. Thời gian cách ly y tế: …………(6)…………….
Điều 3. Hiệu lực thi hành
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Trách nhiệm thi hành
Các cơ quan chuyên môn y tế, Công an, đơn vị liên quan và ông/bà ……(7)…… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Điều 5. Tổ chức thực hiện
1. …(8)… có trách nhiệm thực hiện việc áp giải đối tượng đến nơi cách ly.
2. Trách nhiệm của người bị cưỡng chế: Ông/Bà . …(9)… phải tuyệt đối tuân thủ sự điều hành của lực lượng cưỡng chế.
3.…………….
| Nơi nhận: - Như Điều 5; - Công an (hoặc lực lượng an ninh) (để phối hợp); - Cơ sở y tế/Khu cách ly (để tiếp nhận); - Lưu: VT,..... | NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN BAN HÀNH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Nghị định 165/2026/NĐ-CP
b) Đối với tàu thuyền: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hải theo Mẫu số 05 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này; cung cấp Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền (nếu có) theo Mẫu số 08 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, Giấy chứng nhận kiểm tra y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền (nếu có) theo Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm th…
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.