Mẫu phụ lục V (Mẫu số 05 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 05 - Phụ lục V

(kích thước 297 × 210 mm)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI

MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of ..................... Ngày/Date .............

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel .................................

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No ..................................................................

Nơi đi/Arriving from …........................... Nơi đến/Sailing to .........................

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel) .................……………

Tên thuyền trưởng /Master’s name .................................................................

Trọng tải đăng ký (tàu)/Gross tonnage (ship)...................................................

Trọng tải tàu (tàu chạy trong đất liền)/Tonnage (inland navigation vessel)……….

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board ?

Có/Yes ☐ Không/No ☐

Cấp tại/Issued at ................................. Ngày tháng/Date.............................

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required ?

Có/Yes ☐ Không/No ☐

Có đến vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định ảnh hưởng?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization ?

Có/Yes ☐ Không/No ☐

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit...................................................

Danh sách các cảng từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc trong vòng 30 ngày qua, nêu tóm tắt/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past 30 days, whichever is shorter .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tùy theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày trở lại (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1. Họ tên/Name.............................................................................................. lên tàu từ/joined from:(1).............................(2).........................(3).......................

2. Họ tên/Name.............................................................................................. lên tàu từ/joined from:(1)............................(2)...........................(3).......................

3. Họ tên/Name............................................................................................... lên tàu từ/joined from:(1)........................(2)............................(3)..........................

Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board...............................

Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board................................

CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ

Health Questions

1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình?/Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?

Có/Yes  Không/No 

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths/.............

2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature?

Có/Yes  Không/No 

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

3. Có số hành khách bị ốm trong hành trình lớn hơn bình thường không?/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?

Có/Yes  Không/No 

Bao nhiêu người?/How many ill persons? ......................................................

4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now?

Có/Yes  Không/No 

Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

5. Có được nhân viên y tế can thiệp không?/Was a medical practitioner consulted?

Có/Yes  Không/No 

Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

6. Bạn có biết điều gì có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh trên tàu không?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?

Có/Yes  Không/No 

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

7. Có biện pháp vệ sinh nào (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) được áp dụng trên tàu không? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?

Có/Yes  Không/No 

Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and date ..................................................................................................................

8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/Have any stowaways been found on board?

Có/Yes  Không/No 

Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu(nếu biết)?/If yes, where did they join the ship(if known)? ……………...............................................................................................

9. Có động vật bị ốm hoặc động vật cảnh trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board?

Có/Yes  Không/No 

Chú ý: Nếu không có bác sĩ, thuyền trưởng cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:

Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:

(a) sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nông; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis

(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) tiêu chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật/(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật và đúng với sự hiểu biết và tin tưởng của tôi/I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief Ký tên/Signed/............................................................................................................

Thuyền trưởng/Master................................................................................................

Ký xác nhận/Countersigned …..................................................................................

Bác sĩ trên tàu (nếu có)/Ship’s Surgeon (if carried) ..................................................

Ngày/Date …. /tháng/month ….….năm/year…….giờ/hour……………………….

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer

………………………………………………………………………………………

Ngày/Date …. /tháng/month ….….năm/year…….giờ/hour……………………….

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer …………………………………...

Ký và đóng dấu/Signature and stamp ……………………………………………

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM

ATTACHMENT OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH