Mẫu phụ lục IV (Mẫu số 01 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 165/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 14/10/2026 1 lượt tải

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 01 - Phụ lục IV

….….⁽¹⁾…….	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
….….⁽²⁾…….	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ......./GXN-⁽³⁾....	..…⁽⁴⁾...., ngày........tháng........ năm ........

GIẤY XÁC NHẬN HOÀN THÀNH CÁCH LY Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ ……………………………………⁽⁵⁾….. .................................................

.................................................................................................................................

Theo đề nghị của …………………………...⁽⁶⁾ ..................................................

XÁC NHẬN:

1. Họ và tên: ........................................................ Giới tính: ..................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ….../….../......... Quốc tịch: .........................................

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: .........................................................................................................

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ..................................................................................

5. Đã hoàn thành cách ly y tế tại: ...........................................................................

(Ghi rõ tên cơ sở cách ly tập trung hoặc địa chỉ cách ly tại nhà/nơi lưu trú)

6. Thời gian cách ly: Từ ngày ….../….../20... đến hết ngày ….../….../20 ...........

7. Kết quả xét nghiệm/Theo dõi sức khỏe:

- Kết quả xét nghiệm (nếu có): ..............................................................................

- Tình trạng sức khỏe hiện tại: …………………………...⁽⁷⁾ ...........................

8. Yêu cầu đối với người hoàn thành cách ly:

- Tiếp tục tự theo dõi sức khỏe tại nơi cư trú/tạm trú trong vòng ...... ngày kể từ ngày ký giấy xác nhận này;

- Thực hiện nghiêm các biện pháp phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm theo quy định hiện hành;

- Liên hệ ngay với cơ quan y tế địa phương nếu có các dấu hiệu bất thường về sức khỏe;

Giấy xác nhận này có giá trị để cá nhân trở về nơi cư trú/tạm trú, học tập, làm việc và thực hiện các thủ tục cần thiết khác./.

Nơi nhận:
- Người được cách ly;
- UBND …(⁸)… nơi cư trú (để quản lý);
- …………..;
- Lưu: VT,…..

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ Y TẾ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm c Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ban hành quyết định việc thực hiện khoanh vùng, kết thúc khoanh vùng kiểm soát, ngăn chặn sự lây lan dịch bệnh giữa khu vực có dịch bệnh và khu vực không có dịch bệnh theo Mẫu số 01 và Mẫu số 02 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này. Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phải báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Giám đốc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh và thông tin cho cơ quan, tổ chức, cá nhân tại địa bàn về việc khoanh vù…
Điểm e Nghị định 165/2026/NĐ-CP
e) Sau khi hoàn thành cách ly y tế, người đứng đầu cơ quan chuyên môn về y tế thực hiện việc cách ly xác nhận việc hoàn thành cách ly cho người được cách ly theo Mẫu số 01 Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định này và kết thúc việc cách ly.
Điểm a Nghị định 165/2026/NĐ-CP
a) Khai báo y tế theo Mẫu số 01 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này;