Mẫu phụ lục IV (Mẫu số 09 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 09 - Phụ lục IV
| ỦY BAN NHÂN DÂN | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| ….(169)… | Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
| Số: ......./QĐ-… | ..…(2)...., ngày........tháng........ năm ........ |
QUYẾT ĐỊNH
Về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người có diễn tiến bệnh nặng
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN….(1)…..
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;
Căn cứ Quyết định cách ly y tế tại nhà số: ......../QĐ-UBND ngày ..../..../20... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân ….(1)…..;
Theo đề nghị của Trạm Y tế ….(1)…. /Cơ sở cách ly y tế…….
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Chuyển hình thức cách ly y tế do diễn tiến bệnh nặng đối với ông/bà:
1. Họ và tên: ........................................................ Giới tính: ............................
2. Ngày, tháng, năm sinh: ....../….../....... Quốc tịch: .......................................
3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: .............................................................................................
4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ............................................................................
Điều 2. Hình thức và địa điểm cách ly mới
1. Hình thức: Cách ly y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Địa điểm chuyển đến: .…(3)...
3. Thời điểm bắt đầu thực hiện chuyển: ... giờ ..., ngày .../.../20...
Điều 3. Trách nhiệm thi hành
1. Trạm Y tế [xã/phường/đặc khu] phối hợp với thực hiện vận chuyển người cách ly bằng phương tiện chuyên dụng, bảo đảm an toàn phòng chống dịch.
2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận có trách nhiệm thực hiện các thủ tục tiếp nhận bệnh nhân và chỉ đạo việc thực hiện cách ly y tế theo quy định tại Điều 16 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh.
3. Cá nhân có tên tại Điều 1, Trạm Y tế ….(1)…, Công an ….(1)…. và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
| Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: VT,..... | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 165/2026/NĐ-CP
a) Đối với tàu bay: khai báo, nộp thông tin chung hàng không theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này; cung cấp Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế (nếu có) theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này cho tổ chức kiểm dịch y tế trước khi phương tiện vận chuyển nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh;
-
Điểm c Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…chuyển đường bộ, đường sắt: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này (nếu có) trước khi phương tiện qua cửa khẩu;
-
Điểm c Nghị định 165/2026/NĐ-CP
c) Sau khi kiểm tra thực tế không phát hiện đối tượng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 20 Luật Phòng bệnh thì cấp giấy chứng nhận kiểm tra y tế theo mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và kết thúc quy trình kiểm dịch y tế;
-
Điểm đ Nghị định 165/2026/NĐ-CP
… kiểm tra thực tế và nêu rõ lý do cho người khai báo y tế trong kiểm dịch y tế biết, thời gian gia hạn không quá 01 giờ. Sau khi hoàn thành kiểm tra y tế, kiểm dịch viên y tế cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và kết thúc quy trình kiểm dịch y tế.
-
Điểm a Nghị định 165/2026/NĐ-CP
… bằng đường bộ, đường sắt, đường hàng không: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế (nếu có) theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này cho tổ chức kiểm dịch y tế trước khi hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh;
-
Điểm d Nghị định 165/2026/NĐ-CP
d) Trường hợp hàng hóa không thuộc đối tượng theo quy định tại điểm d khoản 2 Điều 20 Luật Phòng bệnh, kiểm dịch viên y tế cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và kết thúc kiểm dịch y tế;
-
Điểm đ Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…g quá 01 giờ đối với lô hàng hóa dưới 10 tấn, không quá 03 giờ đối với lô hàng hóa từ 10 tấn trở lên. Sau khi hoàn thành kiểm tra y tế kiểm dịch viên y tế cấp Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kết thúc quy trình kiểm dịch y tế.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.