Mẫu phụ lục I (Mẫu số 01 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 165/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 14/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 01 - Phụ lục I

ỦY BAN NHÂN DÂN	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
….⁽¹⁾….	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ......./QĐ-UBND	..…⁽²⁾...., ngày........tháng........ năm ........

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thực hiện khoanh vùng, kiểm soát, ngăn chặn

sự lây lan dịch bệnh....⁽³⁾....

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN….⁽¹⁾…..

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Theo đề nghị của Giám đốc Trạm Y tế…..⁽¹⁾.....

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thiết lập khoanh vùng, kiểm soát, ngăn chặn sự lây lan dịch bệnh đối với khu vực có dịch để phòng, chống dịch bệnh....⁽³⁾...., cụ thể như sau:

1. Phạm vi khoanh vùng: ....⁽⁴⁾....

2. Thời gian áp dụng: ....⁽⁵⁾....

Điều 2. Trong thời gian thiết lập khoanh vùng, thực hiện các biện pháp kiểm soát, ngăn chặn sự lây lan dịch bệnh đối với phạm vi khoanh vùng, cụ thể như sau: ……………………………………………...⁽⁶⁾ .......................................................

Điều 3. Tổ chức thực hiện

1. Trạm Y tế…..⁽¹⁾.....: ....................................................................................

2. Công an…..⁽¹⁾..... và lực lượng dân quân tự vệ: .........................................

3. Các cơ sở y tế trên địa bàn (nếu có): ............................................................

4. Các đơn vị, tổ chức cung ứng dịch vụ thiết yếu: ..........................................

5. Các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân liên quan khác: .................................

.................................................................................................................................

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ... giờ ... phút ngày …...../…../ ...........

Điều 5. Người đứng đầu các cơ quan, đơn vị và các cá nhân, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- …………..;
- Lưu: VT,…..

CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm c Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ban hành quyết định việc thực hiện khoanh vùng, kết thúc khoanh vùng kiểm soát, ngăn chặn sự lây lan dịch bệnh giữa khu vực có dịch bệnh và khu vực không có dịch bệnh theo Mẫu số 01 và Mẫu số 02 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này. Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phải báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Giám đốc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh và thông tin cho cơ quan, tổ chức, cá nhân tại địa bàn về việc khoanh vù…
Điểm e Nghị định 165/2026/NĐ-CP
e) Sau khi hoàn thành cách ly y tế, người đứng đầu cơ quan chuyên môn về y tế thực hiện việc cách ly xác nhận việc hoàn thành cách ly cho người được cách ly theo Mẫu số 01 Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định này và kết thúc việc cách ly.
Điểm a Nghị định 165/2026/NĐ-CP
a) Khai báo y tế theo Mẫu số 01 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này;