Mẫu phụ lục IV (Mẫu số 08 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 08 - Phụ lục IV

QUYẾT ĐỊNH

Về việc chuyển hình thức cách ly y tế từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về nhà hoặc cơ sở khác

….⁽³⁾…

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ Quyết định cách ly y tế số: ..../QĐ-.... ngày .../.../20... của ….…;

Xét tình trạng sức khỏe của người được cách ly và tình hình tiếp nhận của cơ sở;

Theo đề nghị của Trưởng khoa ….⁽⁴⁾…

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chuyển hình thức cách ly y tế đối với ông/bà:

1. Họ và tên: ..................................................... Giới tính: ............................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../......... Quốc tịch: .........................................

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: .........................................................................................

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ..........................................................................

Điều 2. Nội dung thay đổi hình thức cách ly:

1. Hình thức cách ly cũ: Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Hình thức cách ly mới: Tại ….⁽⁵⁾….

3. Thời gian tiếp tục cách ly: Từ ngày .../.../20... đến hết ngày .../.../20... (hoặc cho đến khi có thông báo mới).

Điều 3. Tổ chức thực hiện

1. Ông/bà có tên tại Điều 1 có trách nhiệm chấp hành nghiêm các quy định về cách ly y tế tại nơi chuyển đến theo hướng dẫn của cơ quan chuyên môn y tế.

2. Khoa/Phòng chuyên môn thực hiện bàn giao người được cách ly cho Ủy ban nhân dân ….⁽⁶⁾… /Cơ sở cách ly tiếp nhận theo đúng quy định.

3. Các bộ phận liên quan và cá nhân có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.