Mẫu phụ lục V (Mẫu số 08 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 08 - Phụ lục V

(kích thước 297 × 210 mm)

GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN

SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE

Cảng/Port .......................................................Ngày/Date............................................

Giấy chứng nhận này ghi nhận việc kiểm tra và 1) miễn xử lý hoặc 2) các biện pháp xử lý đã thực hiện

This Certificate records the inspection and 1) exemption from control or 2) control measures applied

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel ........... Cờ quốc tịch/Flag ........... Đăng ký/IMO số/Registration/IMO No:.........

Tại thời điểm kiểm tra khoang chứa hàng rỗng/đang chứa/At the time of inspection the holds were unladen/laden with: ..................................

Tấn hàng hoá/Tonnes of cargo........................................................................................................................................

Tên và địa chỉ của cán bộ kiểm tra/Name and address of inspecting officer ........................................................................................................

Tên và chức vụ của người cấp giấy/Name and designation of issuing officer................Chữ ký và đóng dấu/Signature and seal……...

Ngày/Date ….......

¹ (a) Bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm, bao gồm: véc tơ ở tất cả các giai đoạn phát triển; nguồn truyền nhiễm ở động vật mà véc tơ; loài gặm nhấm

hoặc các loài khác có thể mang bệnh cho người, vi sinh vật, hóa chất và các nguy cơ khác đối với sức khỏe con người; dấu hiệu không bảo đảm vệ sinh. (b) Thông tin về ca bệnh (nêu tại Tờ khai y tế hàng hải).

¹ (a) Evidence of infection or contamination, including: vectors in all stages of growth; animal reservoirs for vectors; rodents or other species that could

carry human disease, microbiological, chemical and other risks to human health; signs of inadequate sanitary measures. (b) Information concerning any human cases (to be included in the Maritime Declaration of Health).

² Kết quả xét nghiệm mẫu lấy trên tàu. Cung cấp cho thuyền trưởng kết quả phân tích bằng biện pháp thích hợp nhất, nếu có yêu cầu kiểm tra lại ở cảng

kế tiếp mà tàu sẽ đến thì thực hiện kiểm tra lại cùng với ngày được ghi trong Giấy chứng nhận này.

² Results from samples taken on board. Analysis to be provided to ship’s master by most expedient means and, if re-inspection is equired, to the next

appropriate port of call coinciding with the re-inspection date specified in this certificate.

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh và Chứng nhận xử lý vệ sinh có giá trị tối đa 6 tháng, có thể gia hạn thêm một tháng nếu không thể kiểm tra lại và

không có bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm trên tàu.

Sanitation Control Exemption Certificates and Sanitation Control Certificates are valid for a maximum of six months, but the validity period may be

extended by one month if inspection cannot be carried out at the port and there is no evidence of infection or contamination.

BẢN ĐÍNH KÈM GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN ATTACHMENT TO SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE