Mẫu phụ lục V (Mẫu số 13 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 13 - Phụ lục V

(kích thước 297 × 210 mm)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ

MẪU BỆNH PHẨM, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI

Health Quarantine Declaration of microorganism sample,

tissues, human body organs

Họ tên người khai/Name of the declarant..............................................................

Địa chỉ/Address...........................…Quốc tịch/Nationality..…...................... ........

Có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền xác nhận xuất xứ vật phẩm không? Is there an official letter of the authorized confirming the origin of this products?

Có/Yes  Không/No 

Có văn bản đồng ý của Bộ Y tế không?/Is there a Ministry of Health’s letter of no objection?

Có/Yes  Không/No 

Địa chỉ xuất phát/Departure address...................................................................

Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point.....................

Địa chỉ nơi đến/Arrival address...........................................................................

Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import/export:.........…............................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày .....tháng ..... năm ........

Date (dd/mm/yyyy)

Người khai (ký, ghi họ và tên

Signature and fullname of the declarant

Ngày/Date:…………….giờ/hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer…..

…………………………………………………………………………………

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp