Mẫu phụ lục V (Mẫu số 15 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 15 - Phụ lục V

(kích thước 297 × 210 mm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness

ĐƠN ĐỀ NGHỊ/APPLICATION FORM

Cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý …….…

For issuance of certificate/inspection/treatment, ……..

Kính gửi/To: …………………………………………………

Tôi là (họ tên bằng chữ hoa)/Name ……..……Nam (Male)/Nữ (Female)

Chức vụ/Title:… ……………………………………(nếu có/if any)

Tên cơ quan/Agency:………….……………………(nếu có/if any)

Sinh ngày/Date of birth:.../.../... Quốc tịch/Nationality:…….…………….

Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/Passport/ID No.) or other legal document………………..

Ngày cấp/Date of issue:………

Nơi cấp/Place of issue:……………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/Registed permanent residence:…………

Chỗ ở hiện tại/Current residence: …………………………………………

Thực hiện Nghị định số …../……./NĐ-CP ngày …… tháng …. năm ………. của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh/Implementation of the Decree No. ……/……../NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated ……/…./………. on implementing the Law on Diseases Prevention

Đề nghị/To request ………………………… cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý (For issuance certificate/inspection/control, …..), ……..… cho tôi hoặc Công ty/đơn vị (tên đơn vị)/(to me/Agency)………………………………………

…………, ngày/dd……tháng/mm…..năm/yyyy…….

Người đề nghị/Applicant

(Ký, ghi rõ họ tên)/Name and signature

Hồ sơ gửi kèm theo/File enclosed:

…………………………

…………………………