Mẫu phụ lục V (Mẫu số 03 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 165/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 14/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03 - Phụ lục V

(Kích thước 297 × 210 mm)

TỜ KHAI CHUNG HÀNG KHÔNG

GENERAL DECLARATION (AIR)

(Outward/Inward)

Người thực hiện/Operator......................................................................................

Dấu quốc tịch và đăng ký/Marks of Nationality and Registration.........................

Chuyến bay số/Flight No ...................................... Ngày/Date .............................

Xuất phát từ/Departure from: ......................Nơi đến/Arrival at ...........................

CHUYẾN BAY FLIGHT ROUTING (“Place” column always to list origin, every en-route stop and destination)
Nơi đi, nơi đến/Place	TỔNG SỐ NHÂN VIÊN TRÊN MÁY BAY TOTAL OF CREW*	SỐ LƯỢNG HÀNH KHÁCH TRÊN CHUYẾN BAY NÀY NUMBER OF PASSENGERS ON THIS STAGE**
		Nơi xuất phát/Departure Place: ........ Lên tàu bay/Embarking...................... Cùng chuyến bay/Through on same Flight…………………………………… Nơi đến/Arrival Place:....................... Xuống tàu bay/Disembarking......................... Cùng chuyến bay/Through on same Flight...................................................
KHAI BÁO Y TẾ DECLARATION OF HEALTH Những người trên chuyến bay bị ốm mà không phải do say tàu bay hay do bị tai nạn (gồm những người có triệu chứng hay dấu hiệu: mẩn ngứa, sốt, ớn lạnh, tiêu chảy) cũng như các trường hợp đau ốm khác đã xuống trong chuyến bay/Persons on board with illnesses other than airsickness or the effects of accidents (including persons with symptoms or signs of illness such as rash, fever, chills, diarrhea) as well as those cases of illness disembarked during the flight ........................................ Các yếu tố khác trên tàu bay có thể gây lây lan bệnh/Any other conditions on board which may lead to the spread of disease.................. Liệt kê chi tiết các biện pháp diệt côn trùng, xử lý vệ sinh trong chuyến bay (địa điểm, ngày, giờ, phương pháp). Nếu trong chuyến bay không			XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN THẨM QUYỀN/ FOR OFFICIAL USE ONLY

thực hiện các biện pháp diệt côn trùng thì nêu chi tiết lần diệt côn trùng gần đây nhất/Details of each disinsecting or sanitary treatment (place, date, time, method) during the flight. If no disinsecting has been carried out during the flight, give details of most recent disinsecting.................. Ký tên (nếu được yêu cầu)/Signed, if required ........................................ Người kê khai/Crew member concerned..................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trong Tờ khai và các phụ lục đính kèm Tờ khai này là chính xác và đúng sự thật, tất cả hành khách sẽ tiếp tục chuyến bay/I declare that all statements and particulars contained in this General Declaration, and in any supplementary forms required to be presented with this General Declaration, are complete, exact and true to the best of my knowledge and that all through passengers will continue/have continued on the flight. Chữ ký/Signature ............................................. Cơ quan được uỷ quyền hoặc thực hiện/Authorized agent or pilot in command
Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer ......................................................................................................................................... Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer Ký và đóng dấu/Signature and stamp

* Chỉ khai báo khi có yêu cầu của quốc gia/To be completed only when required by the State.

** Không cần khai khi đã xuất trình danh sách hành khách và chỉ khai báo khi yêu cầu của quốc gia/Not to be completed when passenger manifests are presented and to be completed only when required by the State.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 165/2026/NĐ-CP
a) Đối với tàu bay: khai báo, nộp thông tin chung hàng không theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này; cung cấp Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế (nếu có) theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này cho tổ chức kiểm dịch y tế trước khi phương tiện vận chuyển nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh;