Mẫu phụ lục IV (Mẫu số 02 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 02 - Phụ lục IV
| ỦY BAN NHÂN DÂN | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| ….(1)… | Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
| Số: ......./QĐ-UBND | ..…(2)...., ngày........tháng........ năm ........ |
QUYẾT ĐỊNH
Về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN….(1)…..
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;
Theo đề nghị của Giám đốc Trạm Y tế…..(1).....
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà đối với:
1. Họ và tên: .......................................................... Giới tính: ...............................
2. Ngày, tháng, năm sinh: …..../…..../…........Quốc tịch: .....................................
3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: .........................................................................................................
4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ...................................................................................
Điều 2. Địa điểm và thời gian cách ly y tế.
1. Địa điểm cách ly: ………….…………...(3) .....................................................
2. Thời gian cách ly: ……………………...(4) ......................................................
Điều 3. Hiệu lực thi hành
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Tổ chức thực hiện
1. Trạm Y tế ….(1)… chủ trì theo dõi sức khỏe, hướng dẫn chuyên môn trong thời gian cách ly.
2. Công an ….(1)…, tổ trưởng ….(5)…phối hợp giám sát việc thực hiện cách ly.
3. Ông/Bà …..… có trách nhiệm chấp hành nghiêm quy định cách ly y tế.
4. ..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
| Nơi nhận: - Như Điều 4; - …………..; - Lưu: VT,….. | CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm c Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…hân dân cấp xã ban hành quyết định việc thực hiện khoanh vùng, kết thúc khoanh vùng kiểm soát, ngăn chặn sự lây lan dịch bệnh giữa khu vực có dịch bệnh và khu vực không có dịch bệnh theo Mẫu số 01 và Mẫu số 02 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này. Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phải báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Giám đốc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh và thông tin cho cơ quan, tổ chức, cá nhân tại địa bàn về việc khoanh vùng ít nhất 06…
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.