Mẫu phụ lục IV (Mẫu số 06 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 06 - Phụ lục IV

QUYẾT ĐỊNH

Về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN….⁽¹⁾…..

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ Quyết định cách ly y tế tại nhà số: ......../QĐ-UBND ngày ..../..../20... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân ….⁽¹⁾…..;

Theo đề nghị của cơ quan chuyên môn về y tế cùng cấp và hồ sơ bệnh lý về tình trạng tiến triển bệnh nặng của người cách ly y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng việc chuyển hình thức cách ly y tế từ Cách ly tại nhà hoặc nơi lưu trú sang Cách ly y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với:

1. Họ và tên: .................................................... Giới tính: .............................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ..../..../......... Quốc tịch: .........................................

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế:……………………………….........................................

4. Địa chỉ nơi cư trú/lưu trú trước khi cách ly: ...............................................

5. Tên Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận cách ly: ……………………

………………………………………………………………………………

Điều 2. Thời gian thực hiện cách ly tiếp theo: Từ ngày ..../..../20... đến hết ngày ..../..../20... (hoặc cho đến khi có quyết định kết thúc cách ly y tế của cơ quan có thẩm quyền).

Điều 3. Trạm Y tế ….⁽¹⁾…, Công an ….⁽¹⁾…,các tổ chức liên quan và ông/bà có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.