Mẫu phụ lục V (Mẫu số 12 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 165/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 14/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 12 - Phụ lục V

(kích thước 297 × 210 mm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Số/No /	Independence - Freedom – Happiness
	Ngày tháng năm Date(dd/mm/yyyy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ

THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT

Health Quarantine Certificate of Corpse, Bones, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant.....................................................................

Địa chỉ/Address .......................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant's relation to deceased ......................................

Họ tên người chết/Name of deceased .......................... Nam/Male ☐ Nữ/Female ☐

Ngày sinh/Date of birth..........................Ngày chết/Date of death...........................

Quốc tịch/Nationality......................Nơi chết/Place of death.....................................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)........................

Chuyển từ/Transported from..................................Đến/Arrival...............................

Căn cứ Nghị định số …../……./NĐ-CP ngày …… tháng …. năm ………. của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh và sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết quả xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế cho phép chuyên chở qua biên giới thi thể, hài cốt, tro cốt này từ .................... đến.....................qua cửa khẩu............

Based on Decree No. ……/……../NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated ……/…./………. on implementing the Law on Diseases Prevention and the related documents conformed to current regulations, results of the sanitary examination, results of the treatment, the Health Quarantine Unit issues a Certificate for import - export of this Corpse, Bones, Body ash from ......................... to .......................... through border gate of .........................................................

Kiểm dịch viên y tế/ký và đóng dấu

Health Quarantine Officer/Signature and stamp

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm d Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…h tại khoản 2 Điều 36 Nghị định này, bảo đảm điều kiện về vệ sinh, vận chuyển theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, kiểm dịch viên y tế cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế đối với thi thể, hài cốt theo Mẫu số 12 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kết thúc kiểm dịch y tế;