Mẫu phụ lục V (Mẫu số 10 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 10 - Phụ lục V
(kích thước 297 × 210 mm)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Số/No /
Independence - Freedom – Happiness
Ngày tháng năm Date(dd/mm/yyyy)
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA Y TẾ/XỬ LÝ Y TẾ HÀNG HÓA (trên tàu thuyền), TÀU THUYỀN
Certification of health inspection/control for cargo (on vessel) and vessel
1. Phần kiểm tra và xử lý hàng hóa/for cargo
Nơi đi/Departure.........................Nơi đến/Arrival.........................................
Đến cửa khẩu/Name of entry point................................................................
Tên chủ hàng/Name of the goods owner .......................................................
Địa chỉ/Address............................................................................................
| STT Item | Kiểm tra y tế Health inspection | Xử lý y tế Health control | Ghi chú Note (Trọng lượng/gross weight) | ||
| Hàng hóa được kiểm tra Inspected goods | Kết quả phát hiện Evidences | Biện pháp xử lý Applied measures | Kết quả Attained results | ||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
2. Phần kiểm tra y tế tàu thuyền/For vessel
Tên phương tiện vận chuyển/Name of vessel ……………………............
Quốc tịch, hãng/Nationality, agent .................................................................
Tên chủ phương tiện/chủ hàng/Name of the vessel operator/goods owner....
Địa chỉ/Address ..............................................................................................
Đến cửa khẩu/Name of Point of entry ............................................................
| STT Item | Kiểm tra y tế Health inspection | Xử lý y tế Health control | Ghi chú Note | |||||
| Các bộ phận được kiểm tra Inspected parts | Kết quả phát hiện Evidences | Số nhân viên Number of staff | Số lượng hành khách/ Number of passengers | Các bộ phận được xử lý Treated parts | Biện pháp xử lý Applied measures | Kết quả Attained results | ||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
Tổ chức kiểm dịch y tế chứng nhận hàng hóa, tàu thuyền đã được kiểm tra
y tế vào ngày ghi ở trên được phép nhập/xuất cảnh: ....................................
The Health Quarantine Unit certifies that the above vessel, goods have been
given health inspection on the date as above and permission to entry/exit.
Kiểm dịch viên y tế/ký và đóng dấu
Health Quarantine Officer/Signature and stamp
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…nh tàu thuyền/chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền (nếu có) theo Mẫu số 08 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, Giấy chứng nhận kiểm tra y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền (nếu có) theo Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và bản khai chung theo Mẫu số 42 ban hành kèm theo Nghị định 34/2025/NĐ-CP ngày 25 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi các Nghị định trong lĩnh vực hàng hải cho tổ chức kiểm dịch y tế hoặc thông qua Cổng thông tin một cửa quốc gia trước 12 giờ kể từ khi tàu thuyền dự kiến …
-
Điểm b Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…heo Nghị định 34/2025/NĐ-CP ngày 25 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi các Nghị định trong lĩnh vực hàng hải và Giấy chứng nhận kiểm tra y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền (nếu có) theo Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này cho tổ chức kiểm dịch y tế trước 12 giờ kể từ khi hàng hóa dự kiến nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.