Mẫu phụ lục IV (Mẫu số 04 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 165/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 14/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 04 - Phụ lục IV

….⁽¹⁾…	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ......./….	..…⁽²⁾...., ngày........tháng........ năm ........

QUYẾT ĐỊNH

Về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở, địa điểm khác ....⁽³⁾....

….⁽⁴⁾…

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Theo đề nghị của .....................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng cách ly y tế đối với:

1. Họ và tên: .......................................................... Giới tính: .......................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …..../…..../…........Quốc tịch: ..............................

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: ...........................................................................................

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ...........................................................................

Điều 2. Địa điểm cách ly y tế

1. Thực hiện cách ly tại: ………….…………...⁽⁵⁾ .........................................

2. Địa chỉ:……………………...⁽⁶⁾ ..................................................................

Điều 3. Thời gian cách ly y tế........................................⁽⁷⁾ ...............................

Điều 4. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 5. Tổ chức thực hiện

1. Cơ sở cách ly y tế có trách nhiệm tiếp nhận, tổ chức thực hiện cách ly.

2. Trạm Y tế...⁽⁸⁾… theo dõi chuyên môn.

3. Công an...⁽⁷⁾…bảo đảm an ninh trật tự.

4. ......................................................................................................................

.................................................................................................................................

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- …………..;
- Lưu: VT,…..

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN BAN HÀNH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm c Nghị định 165/2026/NĐ-CP
c) Đối với phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này (nếu có) trước khi phương tiện qua cửa khẩu;
Điểm a Nghị định 165/2026/NĐ-CP
a) Đối với hàng hóa vận chuyển bằng đường bộ, đường sắt, đường hàng không: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế (nếu có) theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này cho tổ chức kiểm dịch y tế trước khi hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh;