Mẫu phụ lục V (Mẫu số 04 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 165/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 14/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 04 - Phụ lục V

(kích thước 297 × 210 mm)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ

HÀNG HOÁ VÀ PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN

(đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không)

Health Declaration for conveyances, and cargo

(for land transportation means, railway, airway)

1. Phần khai hàng hoá (bao gồm cả đường bộ, đường sắt, đường hàng không)/Declaration for cargo (including land transportation, railway, airway)

Nơi đi/Departure................................ Nơi đến/Arrival... ..............................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy) ...

Tên chủ hàng/Name of the goods owner .........................................................

Địa chỉ/Address...............................................................................................

STT Item	Danh mục hàng hóa Name of cargo	Số lượng và quy cách đóng gói Quantity and package form	Trọng lượng Gross weight	Ghi chú Notes
1
2
…
Tổng cộng/Total

2. Phần khai phương tiện đường bộ, đường sắt, đường hàng không/Declaration for land transportation means, railway, airway.

Nơi đi/Departure .............. Nơi đến/Arrival ...…...……...........……………..

Tên phương tiện vận chuyển/Name of conveyance ........................................

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent: ........

Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the goods owner ..................................................................................................

Địa chỉ/Address................................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày tháng năm/Date (dd/mm/yy)...

STT Item	Số hiệu/biển số Registration No.	Số lượng phương tiện Number of conveyances	Trọng tải (tấn) Net tonnage	Số nhân viên Number of staff	Số lượng hành khách Number of passengers
1
2

Chủ hàng, chủ phương tiện trả lời các câu hỏi sau/The following questions are answered by the conveyance operator, the owner of cargo

1. Hàng hóa hoặc phương tiện vận chuyển có xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch không ?/Has conveyance or cargo come from or visited through affected area?

Có/Yes  Không/No 

2. Hiện nay hoặc trong thời gian hành trình trên phương tiện có người mắc bệnh hoặc nghi mắc bệnh không?/Is there on board now or has there been during the trip any case or suspected case of disease)?

Có/Yes  Không/No 

3. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế hàng hóa không?/Is there a Certification of health inspection and control for cargo?

Có/Yes  Không/No 

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue …….........................................................................................................................

4. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế phương tiện vận chuyển không?/Is there Certification of health inspection and control for conveyances?

Có/Yes  Không/No 

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue.…....................................................................................................................

Người khai (ký, ghi rõ họ tên)

(Signature and full name of

Declarant)

Ngày/Date:…………….giờ/hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine

officer………………………………………………………………………………

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm c Nghị định 165/2026/NĐ-CP
c) Đối với phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này (nếu có) trước khi phương tiện qua cửa khẩu;
Điểm a Nghị định 165/2026/NĐ-CP
a) Đối với hàng hóa vận chuyển bằng đường bộ, đường sắt, đường hàng không: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế (nếu có) theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này cho tổ chức kiểm dịch y tế trước khi hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh;